高頻振動結合超短波預防長期臥床患者肺部感染的療效分析

陳雪丹，戈含笑，王 剛，高月明，張攻孜，謝惠敏，何綿旺，解 濤，黃麗萍

解放軍總醫院第一醫學中心，北京 100853 1 康復醫學科；2 神經內科監護室

肺部感染是長期臥床患者的主要并發癥，占醫院感染的15% ～ 54%，且獲得性肺炎的平均病死率約為22.3%[1]。尤其對于重癥和老年患者，臥床導致肺部感染的風險更高[2]。因此有效控制和減少長期臥床患者肺部感染率，降低肺部感染程度，對提高長期臥床患者生存生活質量有重要意義。臨床上預防肺部感染措施較少，常用的床上翻身、拍背等方法效果不理想。高頻振動排痰技術作為一種新的干預措施不但可以促進痰液的排除，而且可改善通氣和肺不張[3]。而超短波是常用的治療肺炎等機體深部炎癥的方法[4]。兩者結合能否把肺部感染消除于“萌芽狀態”，從而預防肺部感染的發生尚不清楚。因此，本研究旨在探討高頻振動結合超短波能否預防長期臥床患者的肺部感染，為臨床肺炎的預防提供可靠的措施。

對象與方法

1 研究對象 選擇2018 年11 月- 2020 年11 月我中心神經內科ICU 住院的臥床患者46 例，其中男性24 例，女性22 例。納入標準：1)臥床但無肺部感染；2)年齡為18 ～ 85 歲，男女不限；3)生命體征相對穩定；4)患者本人或家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)惡性腫瘤，出血傾向，活動性結核，妊娠；2)嚴重的心肺腎功能不全；3)局部金屬異物，置入心臟起搏器；4)嚴重認知、言語或精神障礙，不能理解配合；5)不穩定心絞疼痛、不穩定性高血壓、心肌炎、心包炎或者神經系統以外的其他急性系統性疾病或感染；6)血常規檢查白細胞計數或分類異常。納入的患者按就診順序進行編號，并以隨機數字表法分為兩組。干預組23 例，年齡19 ～ 85(55.04±14.33)歲，男性13 例，女性10 例，其中腦卒中10 例，腦外傷、肌萎縮側索硬化等臥床患者13 例；對照組23例，年齡20 ～ 85(54.17±17.02)歲，男性11例，女性12 例，其中腦卒中13 例，腦外傷、肌萎縮側索硬化等病例10 例。兩組的性別、年齡、疾病程度差異無統計學意義。見表1。

2 治療方法 1)對照組無針對預防肺部感染的干預措施。2)干預組使用背心式高頻振動和超短波聯合干預，肺部高頻振動排痰使用普門(Lifotronic)科技公司生產的背心式高頻振動排痰儀，超短波治療使用廣東省汕頭市醫用設備廠有限公司生產的(脈沖)超短波電療機，型號為DL-C-M。背心式高頻振動排痰1 次/d，15 min/次，頻率5 ～ 15 Hz，壓力6 ～ 15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；超短波干預為1 次/d，15 min/次；干預每周5 次，連續干預4 周。

表1 兩組患者基線資料比較Tab. 1 Comparison of characteristic of patients in two groups

3 評估指標 肺部感染程度使用臨床肺部感染評分(Clinical pneumonia infection score，CPIS)，具體內容包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養7 項指標，其中體溫36℃ ～ 38℃評分為0 分，38℃ ～ 39℃評分為1 分，＞39℃或＜36℃評分為2 分；白細胞計數(4 ～ 11)×109/L 評分為0分，(11 ～ 17)×109/L 評分為1 分，＞4×109/L 或＜7×109/L 評分為2 分；氣管分泌物無痰或少許痰評分為0 分，中-大量非膿性評為1 分，中大量膿性評分為2 分；氧合情況氣體交換指數＞33 kPa評分為0 分，＜33 kPa 評分為2 分；胸部X線片浸潤影無斑塊評分為0 分，斑片狀評分為1 分，融合片狀評分2 分；氣管吸取物培養≤1+或沒有生長，評分為0 分，＞1+評分為1 分，＞1+并且同革蘭染色結果一致評分為2 分；總得分最低分0 分，最高分12 分，評分越高，肺部感染程度越重[5]。

4 統計學分析 應用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行統計處理分析。計量資料符合正態分布，以表示，組間差異采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布以Md[range]表示，組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。與嚴重程度有關的變量按等級資料處理，組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 精確概率檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組肺部感染率比較 干預前兩組均無肺部感染或其他感染。4 周干預期間，兩組均無明顯其他系統感染。干預組肺部感染0 例，感染率為0(0/23)；對照組肺部感染5 例，感染率21.74%(5/23)，其中年齡≥60 歲3 例，年齡＜60歲2 例。結果顯示干預組肺部感染率明顯低于對照組(P ＜0.05)，差異有統計學意義。見表2。

2 兩組肺部感染程度比較 干預4 周后，對照組CPIS 評分中位數為0 分(范圍為0 ～ 8 分)，干預組CPIS 評分均為0 分，兩組比較有統計學差異(P=0.019)。干預組0 例肺部感染，CPIS 評分均為0分；對照組有5 例肺部感染，具體情況為1 例體溫在38℃ ～ 39℃，4 例白細胞計數為(11 ～ 17)×109/L，3 例氣管分泌物的量為中到大度非化膿性、2 例氣管分泌物的量為中到重度化膿性，2 例氣體交換指數(PaO2/FiO2)＜33 kPa，4 例胸部X 線片浸潤彌漫(散在)、1 例區域(融合)。見表2。

表2 兩組臨床肺部感染率及CPIS 評分的比較 (n, %)Tab. 2 Comparison of clinical pulmonary infection rate and CPIS score between the two groups (n, %)

討 論

長期臥床是一種因長期患病或傷殘致日常生活能力減退，部分或完全需人為幫助的臨床現象，尤其對于老年以及腦部損傷、高位脊髓損傷等重癥患者，長期臥床是引起各種并發癥，甚至死亡的主要原因之一[6-7]。長期臥床對患者心肺功能影響主要表現為肺活量與通氣量的降低、肺循環能力的低下、呼吸道纖毛清除功能的降低以及咳嗽反射的減弱。同時，久病所致營養不良、抵抗力降低或喂食不當造成食物反流和誤吸等問題，極易誘發肺部感染[8]。這不僅增加了住院時間和金錢成本，而且容易導致死亡率增高，因此如何有效預防長期臥床患者的肺部感染具有積極的臨床意義。

背心式排痰儀用于輔助治療或預防老年腦卒中臥床患者的墜積性肺炎，可顯著增加排痰量，加快肺部炎癥消失，康復治療效果明顯[9]。另外背心排痰儀可有效輔助學齡前兒童肺炎喘嗽的治療，臨床療效好且患兒治療依從性高[10]。Allan 等[11]的研究指出高頻振蕩可以使肺部囊性纖維化患者的痰液更容易咳出。臨床有研究指出高頻振動排痰在治療肌萎縮側索硬化癥、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、哮喘以及肺部感染過程中均能有效廓清肺部痰液，減少肺部并發癥[12-14]。本研究對長期臥床患者使用高頻振動排痰結合超短波，4 周內肺部感染的發生率顯著降低。其中干預組老年患者肺部感染率(0)顯著低于對照組(13.04%)。老年患者作為一組特殊的群體是長期臥床患者的主要組成部分[15]。老年人的呼吸系統防御功能差、免疫功能低、自身調節功能下降且多存在基礎疾病，容易并發肺部感染，且不容易得到根治，加之器官結構功能退化、咳嗽無力、排痰不暢，會導致呼吸道分泌物淤塞在中小氣管中，一方面給患者造成極大的不適感，另一方面也成為細菌滋生的溫床，極易引發肺部感染等并發癥，加劇患者的治療難度與健康風險[16]。因此，如何有效排痰是臨床預防肺部感染重點和難點之一。本研究使用的高頻振動排痰系統是通過模擬正常生理咳嗽的原理，給患者佩戴的背心式充氣式氣囊，均勻快速地充氣和放氣，借助擠壓并振動胸壁，使患者胸壁發生有規律的振動，氣道和肺部發生自主的震顫氣流和定向引流力，產生一個類似咳嗽的呼吸相速流，加快纖毛系統的運動速度，使分泌物脫離氣道壁，向大氣道轉移，黏液從小呼吸道移向大氣管(細支氣管-支氣管-氣管)通過咳嗽和吸痰將痰液排出，其效果作用于整個胸腔，對呼吸道的運動起到積極的意義[17-18]。本研究干預組的氣管分泌物量明顯少于對照組。在本次治療過程中，高頻振動排痰首次選用壓力為6 ～ 10 mmHg，頻率為10 ～ 15 Hz，時間15 min 為宜，若出現頭暈，惡心不適等癥狀可暫停治療。特別要注意有肋骨和脊柱損傷者禁止使用高頻振動排痰儀。

除了有效排痰，積極抗炎對預防肺部感染也有很大的臨床意義。臨床上，國內外報道肯定了超短波對改善呼吸系統癥狀，加速炎癥吸收的作用[19-20]。超短波不僅具有溫熱效應，還有較明顯的非熱效應[21]。在超短波的作用下，機體血管壁通透性增強，局部血液循環改善，利于水腫的消散，以及代謝產物、炎癥產物、細菌毒素的排泄和消除。因此在炎癥早期應用無熱量超短波可以促進炎癥局限和吸收，降低肺部感染程度。目前臨床缺乏超短波預防肺部感染的相關研究。本研究中使用超短波作為預防肺部感染的一項干預措施，4 周的干預顯著降低了臥床患者的CPIS 評分，其中干預組氣管分泌物、氧合情況、胸部X線片、肺部浸潤影的進展情況以及氣管吸取物培養等指標均優于對照組。

綜上所述，通過高頻振動排痰結合超短波可以有效預防肺部感染，降低肺部感染的程度，具有積極的臨床意義。本研究仍存在一些不足，首先樣本小缺乏多中心大樣本的隨機臨床試驗，其次由于住院時長限制，干預時間只有4 周，缺乏更長時間的干預。因此，在接下來的臨床工作中可以進一步深入研究探討。