關節鏡下射頻消融術治療肱骨外上髁炎的臨床療效

王俊良，齊 瑋，胡文山，劉玉杰，林 峰

1 解放軍總醫院海南醫院 骨科，海南三亞 572013；2 解放軍總醫院第四醫學中心 骨科醫學部，北京100853

肱骨外上髁炎(網球肘)是臨床上常見的一種肘關節疾病，表現為前臂伸肌起點區的疼痛；疼痛的產生是由于前臂伸肌重復用力引起的慢性勞損，影響日常生活及工作。可以采取保守治療和手術治療。保守治療方法有局部理療、封閉以及沖擊波治療等，對于保守治療無效或效果欠佳者可以采取手術治療。現有手術治療方法包括切開清創、關節鏡清理等。筆者團隊采用關節鏡下射頻消融技術治療肱骨外上髁炎，獲得了滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取2010 年3 月- 2019 年6 月解放軍總醫院第一醫學中心骨科收治的30 例肱骨外上髁炎患者納入研究。診斷標準：1)有前臂伸肌慢性損傷史；2)肘外側疼痛，伴或不伴肘兩側或前臂波及；3)橈側腕短伸肌起點處(或肘外側)壓痛；4)伸腕抗阻痛陽性。其中3)、4)為診斷的主要依據。本組患者主要表現為肱骨外上髁處壓痛，或伴有前臂的牽涉痛，在伸腕抗阻及扭毛巾等動作時疼痛加重。患者在手術前均接受過至少6 個月的休息、藥物治療、理療、局部封閉等治療，對于以上保守治療無效者行手術治療。排除既往有肘關節手術史、存在神經功能障礙及骨關節炎的患者。

2 手術設備及器械 采用2.7 mm 300 施樂輝關節鏡、冷光源、攝像成像系統，美國杰西公司Arthrocare 等離子儀，射頻等離子刀頭(AS4630)用于氣化消融組織及止血，TOPAZ 刀頭(AC4040)用于肌腱起點區的打孔。

3 手術方法 患者取仰臥位，患肢置于胸前，手術開始之前標記肘關節解剖標記及疼痛位置，常規消毒鋪巾，以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。在遠離痛點2 ～ 3 cm 處做長約3 mm 的皮膚切口，以剝離器沿肌腱組織表面與皮下筋膜之間行鈍性分離，制作工作腔隙。在疼痛部位另做一長約3 mm的切口，作為刨刀、射頻等離子刀的通道。插入關節鏡系統，含0.03%腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液做持續灌注，以保證術野清晰。關節鏡下觀察肌腱結構的變化，肌腱表面失去光澤、毛躁，部分患者肌腱表面有鈣化改變，用刨刀及射頻清理腱周增生的纖維組織，然后置入TOPAZ 刀頭。根據術前確定的疼痛范圍決定打孔的范圍，垂直刺入肌腱附著處(圖1)，深達腱附著點處骨皮質，在病變區域每隔3 ～ 5 mm行打孔治療(痛點時間0.5 s)，至治療區域呈網眼狀。術畢，盡量排空灌注液，無菌敷料包扎。

4 術后康復訓練 術后患肢制動3 ～ 5 d，在疼痛耐受的情況下可以適當活動患肢，但避免患肢過度持重及伸展。2 周后行肘關節活動范圍鍛煉，術后4 周行肌力訓練，術后8 周完全恢復正常活動。

5 療效隨訪 患者出院后行常規隨訪，隨訪內容包括視覺疼痛評分(visual analogue score，VAS)、上肢功能評分(disabilities of the arm and shoulder and hand，DASH)及網球肘功能評分(tennis elbow function score，TEFS)。網球肘功能評分是基于患者肘關節不適程度的10 項調查問卷，總分為40 分，分數越高代表肘關節功能受限越嚴重[1]。

6 統計學處理 使用SPSS23.0 進行研究資料分析。觀測資料均為計量數據，均通過正態性檢驗，以表示。組內術前術后評分采用配對t 檢驗。檢驗水準α=0.05。

圖 1 TOPAZ射頻頭刺入肌腱附著處Fig. 1 The tendon attachment was penetrated with radio frequency TOPAZ probe

結 果

1 基線特征資料 本組30 例患者獲得隨訪，其中男12 例，女18 例；年齡28 ～ 57 歲，平均43.3 歲；右側19例，左側8例，雙側3例；其中16例為網球、羽毛球類運動愛好者，14 例為家庭婦女。隨訪時間為3 ～ 8 個月，平均5.7 個月。患者基線資料分布見表1。

表1 30 例肱骨外上髁炎患者基線特征(n, %)Tab. 1 Baseline characteristics of the 30 patients (n, %)

2 術前術后VAS 評分、DASH 評分及TEFS 評分比較 圍術期內無血管神經損傷、傷口感染等并發癥，無術后復發。術后末次隨訪VAS 評分為(2.3±0.67)分，較術前的(7.4±0.86)分明顯降低(P ＜0.05)；術后DASH 評分由術前的(48.5±5.26)分下降至26.3±3.76 分(P ＜0.05)；術后TEFS 評分為(23.6±1.53)分，與術前(32.9±2.26)分比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 30 例肱骨外上髁炎患者術前術后VAS 評分、DASH評分及TEFS 評分比較Tab. 2 Comparison of VAS score, DASH score and TEFS score before and after operation in the 30 patients

討 論

肱骨外上髁炎是一種常見的慢性退行性、勞損性疾病[2]。最早由Runge 于1873 年報道，發病率為1% ～ 3%，多見于網球運動員及家庭婦女等人群，嚴重影響患者的運動表現及工作效率[3]。目前的研究認為肱骨外上髁炎并不是炎癥過程，而是前臂伸肌腱起點的退變，因此屬于肌腱末端病的范疇。Bales 等[4]在尸體研究中發現，在外上髁區域存在兩個乏血管區，一個在外上髁和上髁脊之間，另一個在距離外上髁2 ～ 3 cm的伸肌總腱深面，這可能是肱骨外上髁炎發生退變的位置。

肱骨外上髁炎診斷相對容易，但目前尚無理想的治療方法，部分患者在1 ～ 2 年內癥狀可自行緩解，但多數患者很難耐受自然病程，通常會尋求治療[5]。常用的治療方法包括休息、支具固定、注射糖皮質激素、非甾體類抗炎鎮痛藥或外科手術等。糖皮質激素注射在短期內通常效果明顯，而長期效果有限，并且可能引起皮膚脫色及萎縮等不良反應，因此不建議長期使用[6]。Bisset 等[7]進行的隨機對照試驗發現，糖皮質激素短期療效良好，但在1 年隨訪時效果并不優于物理治療。通常90%的患者可以通過保守治療獲得滿意療效[8-13]。Zheng 等[14]研究顯示體外沖擊波治療只能部分緩解網球肘疼痛。保守治療無效的患者通常接受手術治療。手術主要包括開放、經皮或關節鏡下伸肌總腱的清創和松解[15]，大多數患者手術效果較好，復發率較低[16]。

射頻消融技術可以通過產生的高能帶電等離子層打斷組織的分子化學鍵，刺激局部新生血管形成、增強血管內皮因子等生長因子的表達，改善乏血管區的血供，促進肌腱的愈合反應。也有研究顯示在肌腱末端打孔可以刺激細胞活性，啟動細胞增殖，同時具有對疼痛感受器的直接抑制作用，因此術后患者疼痛可以得到早期緩解。

傳統開放手術切除部分病變的橈側腕短伸肌腱，部分醫生使用鉚釘進行肌腱止點的重建，存在創傷大、手術時間長，術后康復期長，恢復慢等缺點[17-18]；隨著微創理念的發展以及患者對術后快速康復的要求，經皮松解、針刀、小切口手術及關節鏡下微創手術等目前在臨床上也廣泛開展[19]。Stapleton 和Baker[20]采用關節鏡技術清理橈側腕短伸肌腱，同時對外上髁進行去皮質化處理，結果顯示其可以達到與開放手術相同的治療效果，但關節鏡下手術并發癥更少，能夠更早地恢復生活運動。Baker 等[21]報道關節鏡下射頻清理關節囊及橈側腕短伸肌腱，術后平均2.2 周即可恢復工作，握力可以達到對側的96%。與經皮手術相比，關節鏡下手術能夠直接觀察肌腱的病變組織，在直視下進行松解，使手術操作更加直觀和準確，避免經皮松解的盲目，同時可以清理肌腱表面的退變組織[22]。我們的研究采用了關節囊外法，在關節鏡的直視下用射頻TOPAZ 技術消融清理前臂伸肌腱起點，射頻消融可以避免經皮手術中過多的切斷肌腱，保證伸腕肌力的早期恢復，讓患者更早回歸社會，對于運動員來說這一點則更為重要，在我們的研究中也發現該方法操作相對簡單，安全性高，術后平均隨訪5.7 月結果顯示患者疼痛程度明顯減輕，DASH 評分以及TEFS 評分都顯示患者的肘關節功能明顯改善。通過關節鏡下射頻消融治療，患者疼痛相關的生活質量改善尤為明顯，也使患者早期重返運動成為可能。當然本研究存在樣本量較少、隨訪周期較短等局限，另外本研究缺乏對照組，可能造成結果的偏倚，需要前瞻性隨機對照臨床研究進一步明確治療效果。

綜上所述，關節鏡下射頻消融技術治療肱骨外上髁炎效果良好，避免了開放手術對組織的過度損傷，減少了瘢痕形成和粘連，具有創傷小、恢復快等優點。