高齡孕婦妊娠期心血管功能與妊娠結(jié)局關(guān)系探討

刁云云，郝文斌，田秀娟，閆利榮，王 貝，鄭 衛(wèi)

1 河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北張家口 075100；2 北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 102100；3 河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心電圖室，河北張家口 075100

近年來(lái)，隨我國(guó)二胎政策全面放開(kāi)、離婚與再婚人群增多、女性婚育觀念改變，高齡孕婦(年齡≥35 歲)數(shù)量呈持續(xù)升高趨勢(shì)[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自2016 年起我國(guó)高齡孕婦占同年總分娩孕產(chǎn)婦的比例連續(xù)保持在13.0%以上[3-4]。多項(xiàng)研究證實(shí)，病理妊娠發(fā)生率隨孕產(chǎn)次數(shù)、年齡增加呈上升趨勢(shì)，高齡孕婦合并疾病的概率是適齡孕婦的2倍以上，尤其是妊娠晚期孕婦心血管功能異常發(fā)生率增高，可能增加死胎率、圍生期并發(fā)癥發(fā)生率及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，影響妊娠結(jié)局[5-6]。因此，早期判斷高齡孕婦心血管功能改變，對(duì)促進(jìn)妊娠結(jié)局改善具有重要價(jià)值。超聲憑借無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已成為臨床評(píng)估心臟功能的重要手段之一，在孕婦妊娠期心臟功能研究中逐漸得到廣泛應(yīng)用[7-8]。然而超聲應(yīng)用于高齡孕婦妊娠期心血管功能異常研究較少。為此，本研究采用超聲心動(dòng)圖、血管壁回聲跟蹤技術(shù)(E-Tracking)檢查，綜合分析妊娠期心血管功能異常與高齡孕婦妊娠結(jié)局的關(guān)系。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選取2018 年9 月- 2020 年3 月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院高齡孕婦146 例，均為單胎頭位妊娠；年齡≥35 歲，均具備齊全、詳細(xì)的產(chǎn)前檢查等資料。排除近期有消炎痛、呋塞米、苯妥英鈉、可的松等干擾血糖、脂質(zhì)代謝藥物服用史者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退或庫(kù)欣氏綜合征等內(nèi)分泌疾病者；吸煙飲酒者；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊卵巢綜合征、妊娠期腎病、類(lèi)風(fēng)濕或其他疾病者；原發(fā)性心血管疾病者；試管輔助生殖者；既往有不明原因流產(chǎn)史者；既往有慢性高血壓、妊娠期高血壓病史者；妊娠劇烈嘔吐者；先天性心臟病者；精神行為異常者。根據(jù)妊娠結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局組(n=52)和正常妊娠結(jié)局組(n=94)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

2 臨床資料收集 設(shè)計(jì)臨床研究資料收集表，收集研究對(duì)象年齡、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、孕次、體表面積、孕婦類(lèi)型、胎盤(pán)粘連/殘留/植入率、孕期感染率、凝血功能異常率、心率、血壓[舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、 收 縮 壓(systolic blood pressure，SBP)]、血脂[三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)]、血糖[空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h 血糖(2 hours postprandial glucose，2hPG)]。凝血功能采用全自動(dòng)血凝儀(型號(hào)：CA50，購(gòu)自日本東亞公司)檢測(cè)；心率采用心率測(cè)量?jī)x(購(gòu)自北京博浩通科技發(fā)展有限責(zé)任公司)檢測(cè)；血壓采用血壓監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)：ZK-B869，購(gòu)自深圳市萬(wàn)寶吉科技有限公司)測(cè)定；血糖、血脂采用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：AU5421，購(gòu)自日本OLYMPUS 公司)檢測(cè)。

3 超聲心動(dòng)圖檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：ACUSONS2000，購(gòu)自德國(guó)西門(mén)子公司)，心臟探頭頻率2.1 ～ 5.0 MHz。行左側(cè)臥位，開(kāi)啟Adult Heart 程序，于胸骨旁標(biāo)準(zhǔn)左心室長(zhǎng)軸切面，按照M 型測(cè)量室間隔舒張末期厚度(interventricular septum end-diastolic thickness，IVSTd)、左心房收縮末期內(nèi)徑(left atrial end-systolic diameter，LAD)，采用Simpson 公式計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心輸出量(cardiac outcome，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏量(stroke volume，SV)，并采用Ganau 公式計(jì)算左心室重量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、相對(duì)室壁厚度(relative wall thickness，RWT)，并于心尖四腔切面獲取二尖瓣血流頻譜，得出舒張?jiān)缙谧畲罅魉?peak early filling，E 峰)/舒張晚期最大速度(late diastolic filling，A 峰)比值。以上參數(shù)測(cè)量3 次取平均值，存儲(chǔ)圖像并記錄數(shù)據(jù)。

4 E-Tracking 技術(shù)檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：ACUSONS2000，購(gòu)自德國(guó)西門(mén)子公司)，血管探頭頻率5 ～ 13 MHz。保持平靜，去枕平臥位10 min 后，測(cè)量2 次肱動(dòng)脈血壓取均數(shù)。同步記錄心電圖，注意避開(kāi)頸內(nèi)靜脈。B 模式下，獲取頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，清楚顯示動(dòng)脈前后管壁內(nèi)膜。于血管前、后壁中外膜交界處分別放置B 模式取樣線上的2 個(gè)取樣門(mén)，實(shí)時(shí)跟蹤頸總動(dòng)脈前、后壁運(yùn)動(dòng)軌跡，描記頸動(dòng)脈管壁隨心動(dòng)周期運(yùn)動(dòng)軌跡，自動(dòng)記錄管徑改變，并以曲線形式呈現(xiàn)，從而獲取以下參數(shù)：血管硬化度(stiffness index，β)、脈搏波傳導(dǎo)速度(higher pulse wave velocity，PWVβ)、血管壓力- 應(yīng)變彈性系數(shù)(vascular pressurestrain elastic coefficient，Eρ)、主動(dòng)脈順應(yīng)性(aortic compliance，AC)、增大系數(shù)(augmentation index，AI)、負(fù)向波面積(negative area，NA)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料(均為正態(tài))以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。此外，以logistic 多因素回歸分析心血管功能指標(biāo)與高齡孕婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。以ROC 曲線分析法評(píng)估心血管功能指標(biāo)對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

1 妊娠結(jié)局 146 例高齡孕婦中52 例不良妊娠結(jié)局，其中31 例(59.62%)剖宮產(chǎn)(均符合剖宮產(chǎn)指征)，8 例(15.38%)產(chǎn)后出血，6 例(11.54%)低體重兒，4 例(7.69%)早產(chǎn)，3 例(5.77%)流產(chǎn)、死胎。

2 兩組臨床資料比較 兩組年齡、BMI、孕周、孕次、體表面積、孕婦類(lèi)型、受教育程度、心率、TC、TG、胎盤(pán)粘連/殘留/植入率、孕期感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；不良妊娠結(jié)局組凝血功能異常率、SBP、DBP、FPG、2hPG 高于正常妊娠結(jié)局組(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 兩組心血管功能指標(biāo)比較 兩組CI、E/A、SV、AI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；不良妊娠結(jié)局組LVEF、AC、NA 低于正常妊娠結(jié)局組，CO、IVSTd、LAD、LVMI、RWT、β、PWVβ、Eρ 高于正常妊娠結(jié)局組(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data between the two groups

4 高齡孕婦不良妊娠結(jié)局影響因素分析 建立非條件logistic 回歸模型，以不良妊娠結(jié)局為應(yīng)變量，賦值1=發(fā)生，0=未發(fā)生。以前述單因素分析(表1、表2)中P ＜0.10 的指標(biāo)為自變量。初選了凝血功能異常率、SBP 等16 個(gè)指標(biāo)作為自變量?；貧w策略：考慮到樣本量尤其是陽(yáng)性樣本量較少，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家會(huì)商，將影響作用已知的凝血功能異常率、SBP、DBP、FPG、2hPG 指標(biāo)剔除，不納入回歸。再將NA、CO、LAD、RWT、β 有共線或交互影響作用的指標(biāo)，或合并或剔除。此外，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，參考兩組總均值或中值進(jìn)行分段(分層)，轉(zhuǎn)化成兩分類(lèi)變量，以提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰。各變量賦值見(jiàn)表3?；貧w過(guò)程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結(jié)果：共 有LVEF、IVSTd、LVMI、PWVβ、Eρ、AC 6個(gè)變量被保留入回歸方程(P ＜0.05，4 個(gè)OR ＞1)。提 示 ：IVSTd( ≥ 平 均 值)、LVMI( ≥ 平 均 值)、PWVβ(≥平均值)、Eρ(≥平均值)等6 個(gè)因素為高齡孕婦不良妊娠結(jié)局的顯著影響因素，其OR值均在1.79 以上。其中LVMI 因素OR 值最大，為4.064。見(jiàn)表3。

5 心功能對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值分析ROC 曲線顯示，LVEF、CO、IVSTd、LAD、LVMI、RWT 對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中IVSTd 預(yù)測(cè)高齡孕婦妊娠結(jié)局的曲線下面積(AUC)最大，為0.824，最佳截?cái)嘀禐?.45 mm 時(shí)，敏感度、特異性分別為80.77%、74.47%。見(jiàn)表4、圖1。

6 血管功能對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線顯示，PWVβ 預(yù)測(cè)高齡孕婦妊娠結(jié)局的AUC 最大，為0.817，最佳截?cái)嘀禐?0.25 m/s 時(shí)，敏感度、特異性分別為96.15%、63.83%。見(jiàn)表5、圖2。

表2 比較兩組心血管功能指標(biāo)Tab. 2 Comparison of cardiovascular function indexes between the two groups

表3 高齡孕婦不良妊娠結(jié)局影響因素logistic 分析Tab. 3 Logistic regression analysis of influencing factors of adverse pregnancy outcomes of women in advanced reproductive age

討 論

妊娠期心血管功能異常是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是造成孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要影響因素[9]。因此，掌握高齡孕婦心血管功能及其變化規(guī)律是目前產(chǎn)科研究主要方向。

圖 1 心功能指標(biāo)對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)ROC曲線Fig. 1 ROC curves of cardiac function indicators for the prediction of pregnancy outcome of advanced-age pregnant women

圖 2 血管功能指標(biāo)對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)ROC曲線Fig. 2 ROC curves of vascular function indexes for the prediction of pregnancy outcome of advanced-age pregnant women

表4 不同心功能指標(biāo)對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)能力Tab. 4 Predictive performance of cardiac function indicators for pregnancy outcome of advanced-age pregnant women

表5 血管功能對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)ROC 曲線Tab. 5 ROC curve of vascular function predicting pregnancy outcome of advanced-age pregnant women

有學(xué)者認(rèn)為，子宮、胎盤(pán)等適應(yīng)性改變、血容量增加等因素一定程度會(huì)加重孕婦妊娠期心臟負(fù)荷，引發(fā)心臟功能變化[10]。同時(shí)，相關(guān)研究表明，隨年齡增長(zhǎng)，孕婦心臟儲(chǔ)備功能出現(xiàn)下降趨勢(shì)，且ACOG 2019 年數(shù)據(jù)顯示，妊娠期心臟疾病發(fā)病率為1% ～ 4%，病死率約為5%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要死因[11-12]。超聲心動(dòng)圖能直接量化觀察心臟形態(tài)，顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)與空間關(guān)系，準(zhǔn)確評(píng)估左心室形態(tài)、容積、功能及同步性[13-14]。王福明等[15]認(rèn)為，對(duì)妊娠期高血壓患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，有助于檢出心臟形態(tài)及心功能異常，進(jìn)而利于早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭，制訂對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，改善妊娠結(jié)局。本研究經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查顯示，LVEF、CO、IVSTd、LAD、LVMI、RWT 在不良妊娠結(jié)局的高齡孕婦中異常表達(dá)，與劉小燕和楊蕾[16]的研究結(jié)果相似。這可能是由于妊娠期孕婦雌激素水平持續(xù)升高，引發(fā)迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)失衡，增加交感神經(jīng)張力，進(jìn)而影響孕婦心肌氧耗，加快房室傳導(dǎo)速度，加之高齡孕婦年齡增長(zhǎng)，心血管系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度生理功能衰退現(xiàn)象，導(dǎo)致心臟調(diào)節(jié)功能下降，妊娠晚期血容量增加，心輸出量增多，進(jìn)而引發(fā)心肌供血不足，心肌收縮力減弱，加重心臟負(fù)荷，從而增加心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)緩等風(fēng)險(xiǎn)，威脅孕婦、圍生兒生命安全。故臨床需重視高齡孕婦心功能異?，F(xiàn)象，必要時(shí)可采用剖宮產(chǎn)等措施結(jié)束妊娠，以防病情持續(xù)發(fā)展。為進(jìn)一步明確心功能指標(biāo)對(duì)高齡孕婦妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究通過(guò)繪制ROC 曲線表明，LVEF、CO、IVSTd、LAD、LVMI、RWT 預(yù)測(cè)高齡孕婦妊娠結(jié)局具有一定價(jià)值。推測(cè)早期采用超聲心動(dòng)圖檢查心功能改變，可為臨床判斷其心臟病情、盡早確診，指導(dǎo)臨床適時(shí)采取預(yù)防、治療措施、提高孕產(chǎn)婦及圍生兒生存率提供新方向。

有研究認(rèn)為，血管內(nèi)皮功能損害先于形態(tài)學(xué)改變及臨床表現(xiàn)，早期檢測(cè)血管內(nèi)皮功能，利于提高心血管疾病預(yù)測(cè)可能性[17-18]。E-Tracking 技術(shù)是一種通過(guò)血管壁彈性評(píng)估血管功能的全新技術(shù)，可實(shí)時(shí)跟蹤血管前后壁活動(dòng)，采集并處理含有振幅及相位變化的射頻信號(hào)，并通過(guò)內(nèi)置數(shù)字化圖像管理系統(tǒng)，自動(dòng)計(jì)算β、PWVβ、Eρ、AC、NA 等反映血管內(nèi)皮功能變化的參數(shù)，從而為血管內(nèi)皮功能早期評(píng)估提供一種新的解決方案[19-20]。另有學(xué)者認(rèn)為，隨血壓升高，β、PWVβ、Eρ 值逐漸增加，AC 值逐漸減小，可損傷外周動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能，降低血管彈性[21]。本研究經(jīng)logistic 多因素分析，發(fā)現(xiàn)β、PWVβ、Eρ、AC、NA 異常表達(dá)是高齡孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要影響因素，與肖賢等[22]的研究結(jié)果相似。分析機(jī)制在于，高齡孕婦屬高風(fēng)險(xiǎn)妊娠，通常伴有血壓持續(xù)升高現(xiàn)象，可加快動(dòng)脈管腔內(nèi)血流速度，增大動(dòng)脈管壁應(yīng)切力，進(jìn)而降低動(dòng)脈彈性、血管順應(yīng)性，抑制血管內(nèi)皮舒張因子釋放，增加血管脆性，引發(fā)血管功能異常，促使頸動(dòng)脈粥樣化改變，并隨病情持續(xù)進(jìn)展，最終引起永久性動(dòng)脈硬化，增加永久性高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定不良影響。進(jìn)一步經(jīng)ROC 曲線顯示可知，當(dāng)臨界值設(shè)定為10.25 m/s 時(shí)，PWVβ 預(yù)測(cè)高齡孕婦妊娠結(jié)局的敏感度可達(dá)96.15%，說(shuō)明應(yīng)用E-Tracking技術(shù)可客觀評(píng)價(jià)早期血管功能，為臨床早期預(yù)防血管并發(fā)癥、促進(jìn)妊娠結(jié)局改善提供理論依據(jù)。

綜上可知，心血管功能異?？赡苁歉啐g孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要影響因素，早期采用超聲心動(dòng)圖、E-Tracking 技術(shù)檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)心血管功能異常，為制訂對(duì)應(yīng)干預(yù)措施、改善妊娠結(jié)局提供及時(shí)幫助。