肝細胞癌骶骨轉移1 例報告并文獻復習

于召龍，梁 鶴，李秋園，田紀偉

上海交通大學附屬第一人民醫院骨科，上海 201620

肝癌位居世界常見惡性腫瘤第6 位，其死亡率居第3 位，絕大多數為肝細胞癌（HCC）。近年來，肝癌診斷和治療策略有所改善，患者生存時間得到延長，但5 年生存率仍較低（16%），若發生肝外轉移，生存率僅為4%［1-2］。有文獻報道，HCC 肝外轉移發生率為15% ～ 17%［3］，除轉移至肺、淋巴結、腎等，還可轉移至皮下組織及骨骼肌肉系統［4］。在脊柱轉移瘤中，骶骨轉移瘤較胸椎（60% ～ 80%）、腰椎（15% ～ 30%）、頸椎（10% ～ 15%）轉移瘤發生率低［5-6］。肝癌骶骨轉移發生率低，在局部呈多灶性、小片狀、巨塊狀、蟲蝕樣改變，常累及骶孔，常見溶骨性破壞，破壞區無鈣化，邊緣不清晰。腫瘤若累及骶神經，可表現為運動感覺障礙及腱反射異常。本院2018 年9 月收治HCC 骶骨轉移患者1 例，本研究組根據其臨床表現，影像學、實驗室及病理學檢查并結合文獻復習，探討骶骨轉移瘤的診斷，骶骨解剖結構、生物力學與手術治療的關系及臨床療效評價，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，47 歲，入院前4 個月無明顯誘因出現右側臀部及大腿后方疼痛，行走或久坐時疼痛明顯加重，伴有尿頻、量少，排便困難。查體發現腰椎無畸形，棘突及棘突旁無明顯壓痛，右側臀部按壓疼痛，按壓時不伴下肢放射痛。雙下肢肌肉萎縮，以右側為著，直腿抬高試驗（-），感覺功能無明顯減退，雙下肢肌力5級，肌張力正常，雙側膝反射存在、踝反射未引出，雙側Babinski 征（-），會陰區無感覺障礙。患者有乙型肝炎病史20 余年，1 年多前體檢時，腹部MRI 檢查示肝臟多發占位，自行采用中藥治療，具體療效不詳，目前不伴肝區疼痛、低熱、黃疸、納差及乏力等癥狀。

患者入院后完善各項輔助檢查。乙肝病毒標志物：病毒表面抗原（+），病毒核心抗體（+），病毒e抗原（+）。甲胎蛋白（AFP）73.00 ng/mL。血常規、肝腎功能、電解質、凝血常規等指標正常。肌電圖檢查提示腰骶部神經病變。腰椎MRI 示腰椎退行性變，骶尾部右份骨質破壞伴軟組織腫塊，建議行MRI 增強檢查。骶骨三維CT 示S2～4右側骨質破壞伴不均質腫塊影，疑似轉移瘤（圖1a ～ c）。骶尾增強MRI 示S2～4右側骨質破壞伴不均質腫塊影，考慮轉移性腫瘤，但不排除原發性腫瘤可能（圖1d、e）。全身骨顯像：全身骨骼顯影清晰，放射性分布不均勻，骶骨右側見放射性增高區，余全身骨骼未見明顯放射性分布濃聚或缺損區。骨斷層+ CT 平掃融合顯像（腹盆部）示S2～4右側骨質破壞，周圍軟組織腫塊形成，放射性不均勻增高。腰椎多發椎體緣骨質增生，骨贅形成，放射性未見異常（圖1f、g）。腹部MRI 示肝內多發腫塊及結節，考慮HCC 伴肝內轉移；肝胃韌帶、腹膜后多枚輕度增大淋巴結（圖1h ～ j）。患者骶神經壓迫明顯，結合輔助檢查，初步確診為HCC孤立性骶骨轉移。

圖 1 患者術前影像學資料

術前充分評估病情，制訂詳細手術方案并完善相關準備。患者全身麻醉后行骶骨腫瘤單純切除術。經右側臀部做長約10 cm 弧形切口，逐層顯露直至骶尾骨右側。三關節咬骨鉗咬除骶骨右側表面骨質，術中可見S2～4右側骨質破壞，可見大量魚肉樣軟組織，質軟，未見明顯分葉，與周圍組織界限不清，血供豐富，與S2神經粘連；將壞死骨質及魚肉樣軟組織切除并送病理檢查，保留S2神經。病理結果：HCC 骶骨轉移，梁狀型，中分化。免疫組化結果：CD10（毛細膽管+），CK18（部分+），CgA（-），CD56（-），CEA（-），ARG-1（+），AFP（-），Glypican-3（+），Hepatocyte（+），Syn（-）。

2 治療結果

手術順利完成。術中出血量2 000 mL，手術時間210 min；患者術前疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］8 分，術后1 周改善至1 分，末次隨訪時患者自覺無明顯不適；術前日本骨科學會（JOA）評分［8］7 分，末次隨訪時為24 分。術后5 d，體溫波動（38.4℃～ 39.2℃），急查血培養及手術切口滲液，血培養結果未見細菌生長，手術切口滲液培養結果示大腸埃希菌（+），藥敏結果示左氧氟沙星敏感；手術切口靠近直腸及肛門部位，考慮細菌來源于直腸或肛門，給予物理降溫、手術切口持續引流并保持切口周圍清潔及左氧氟沙星抗感染等治療，患者癥狀好轉，2 周后切口愈合。術后二便正常，無其他并發癥發生，患者生活質量改善明顯。后續建議患者系統性治療肝炎及肝癌。術后1 年隨訪，患者無明顯不適，未行影像學檢查。

3 討 論

3.1 診斷

骶骨部位解剖結構復雜，轉移瘤發生在骶骨時，臨床癥狀多不典型。患者常表現為骶尾區、臀部間歇性或持續性疼痛，腫瘤組織向前可突入盆腔，向后可突向臀部，部分患者在腹部或臀部可觸及包塊；當腫瘤侵犯骶神經時，可表現為會陰區感覺障礙或二便異常。早期骶骨轉移瘤難以明確診斷，常與腰椎退行性疾病或骶骨原發腫瘤相混淆。賀云飛等［9］報道骶骨腫瘤101 例，首次就診時32 例誤診，其中誤診為腰椎椎間盤突出癥25 例。本例患者就診時主要表現為骶神經受壓癥狀，考慮腰骶椎椎間盤突出等病變，入院后進一步行影像學及實驗室檢查，結合患者肝癌病史，考慮HCC 骶骨轉移。對于部分原發性腫瘤及轉移性腫瘤的診斷，實驗室檢查（如腫瘤指標等）具有一定的參考意義。CT、MRI 檢查優于X 線檢查，可明確腫瘤形態、侵襲范圍、骨破壞情況等。SPECT 敏感度高達98%，易于發現其他部位腫瘤轉移情況［10］，但對于孤立性骶骨轉移患者，無法與骶骨原發腫瘤相鑒別。有文獻報道，切開活檢不僅可提高檢出率，且對于明確腫瘤來源具有重要意義［11］。

3.2 手術治療

骶骨轉移瘤，常伴有腫瘤其他部位的轉移，復發率較高，術后并發癥較多，手術目的以緩解癥狀為主，臨床上多以姑息治療為主［4］。骶骨腫瘤可破壞骶骨區域解剖結構及生物力學穩定性。手術方案通常結合腫瘤性質、累及部位及患者一般狀況制訂。郭衛等［11］以S2/S3椎間盤為界，將骶骨分為上位骶骨（Ⅰ區）及下位骶骨（Ⅱ區），骶骨部位腫瘤累及腰椎定義為Ⅲ區，上位骶骨以椎管中心為界分為前（a）、側（b）、后（c）三區。手術治療原則［12］：①單純累及Ⅰ區的良性腫瘤均行刮除或邊緣性切除，惡性腫瘤則行邊緣性切除或廣泛切除；②單純累及Ⅱ區的腫瘤均行廣泛或邊緣性切除；③同時累及Ⅰ區、Ⅱ區的腫瘤采取廣泛切除腫瘤的Ⅱ區部分，切除或刮除腫瘤的Ⅰ區部分。手術多采取后入路，手術方式包括腫瘤切除術、后路減壓內固定術、骶骨成形術；根據骶骨切除范圍不同，可分為骶骨部分切除、骶骨大部分切除、骶骨次全切除、骶骨全切除［13］。手術適應證［14］：①骶尾部疼痛伴神經壓迫癥狀；②腫瘤放射治療效果欠佳；③腫瘤侵犯伴有腰骶關節或骶髂關節不穩；④S3以下單發骨轉移，若累及S3及以上椎體行刮除術。

骶骨腫瘤刮除或局灶切除，術中出血量少，對骨盆結構破壞少，但是可能存在腫瘤切除不徹底或復發率高等情況；如骶髂關節切除＞ 50%（骶骨次全切除和全切除），建議行內固定以加強骨盆環的穩定性［15-16］，骶骨缺如部位則需用軟組織重建，避免腹膜疝形成［17］。有文獻報道，En-bloc（保留雙側S1，2神經根，將骶尾骨骨質、雙側骶髂關節及骶骨前軟組織腫塊切除）聯合L4，5椎弓根螺釘并雙側髂骨螺釘固定可取得良好的遠端固定效果［18-19］，但是骨盆重建可能存在骶髂關節結構破壞、術后力學不穩定、假關節形成、骨不連、螺釘松動、螺釘斷裂、軟組織損傷范圍較大等風險。本例患者肝癌骶骨轉移至S2～4，以S3為主，且為單發性腫瘤，結合患者肝癌合并肝內轉移及骶骨轉移，遵循骶骨轉移瘤手術原則，行單純腫瘤切除術。該術式可避免因骶骨重建而產生的術中及術后并發癥，本例患者除切口感染外，無其他術中及術后并發癥發生。

3.3 療效評價

骶骨周圍組織毗鄰關系復雜、血運豐富，鄰近有髂總血管以及多條分支、靜脈、直腸、輸尿管等，腰骶干及骶叢分出坐骨神經、陰部內神經，在手術治療時易損傷神經或造成出血。Tang等［20］的173例骶骨腫瘤患者臨床資料回顧性分析結果顯示，術中及術后超過30%患者出血量＞ 3 000 mL，惡性腫瘤平均出血量為3 533.46 mL，良性腫瘤為2 826.59 mL；平均手術時間為196.42 min。Zhang等［21］的研究中，26例骶骨腫瘤患者術中及術后出血量平均為2 650 mL。在一項前瞻性研究報道中，骶骨切除內固定重建術平均術中出血量為3 266 mL，平均手術時間為440 min；而腫瘤局灶切除的平均出血量為1 988 mL，平均手術時間為194.4 min［22］。骶骨腫瘤單純切除較骶骨重建術中出血量明顯減少，手術時間明顯降低，與本研究結果一致。目前有多種方式可減少骶骨腫瘤患者術中及術后出血量，如術中球囊壓迫動脈［21］、術前DSA 栓塞阻斷髂內動脈［23］、控制血壓［24］、機器人導航系統輔助操作［25］及多方式聯合［26］等。

大多數骶骨轉移瘤都會累及骶神經，骶神經支配盆腔臟器和雙下肢，腰骶神經病變或神經完全損傷可導致癥狀性感覺喪失、燒灼痛或放射痛等，嚴重影響患者生活質量。林飛躍等［27］對腰骶椎內固定失敗患者行S2-AS翻修術，結果顯示，末次隨訪時VAS評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）均較術前改善。Kastler等［28］為脊柱多節段腫瘤轉移患者（骶椎7 例）行微波熱消融術，術后6 個月VAS 評分明顯改善。本例患者術后疼痛癥狀及活動功能明顯改善，療效顯著。在骶骨腫瘤侵犯骶神經時，應盡可能保留雙側S1，2及至少一側S3神經根，或一側S1～3神經根，以最大限度保留下肢活動及二便功能［29-30］，提高患者日常生活質量。骶椎腫瘤手術還存在如腦脊液漏、直腸損傷、切口感染不愈合等并發癥［21］。本例患者術后出現切口感染，對癥綜合治療2 周后切口愈合。

本研究病例為肝癌孤立性骨轉移，目前針對HCC 骶骨轉移尚無治療指南。本研究組根據患者年齡、身體狀況、臨床表現、輔助檢查結果及患者意愿等制訂手術方案，行骶骨腫瘤單純切除術，術后患者臀部及大腿疼痛、二便障礙癥狀消失，生活質量明顯提高。因此，對于肝癌孤立性骶骨轉移患者，其表現為神經壓迫癥狀，可行姑息手術治療，如開放或微創單純腫瘤切除術，解除神經壓迫，在一定程度上不僅可減少術后并發癥的發生，還可明顯改善患者的生活質量。

總之，對于骶骨轉移瘤，特別是孤立性轉移瘤，早期癥狀隱匿，容易誤診或漏診，其治療也相對較為復雜，應針對腫瘤來源、特點，患者一般狀況、癥狀體征，腫瘤生存率等制訂個體化治療方案，如放射治療、化學治療、手術治療及綜合治療等。外科手術治療時，在減少術后并發癥的同時，宜選擇最佳手術入路及方式，聯合術后藥物、康復等治療，以緩解疼痛及改善神經功能。