后路腰椎椎間融合術中使用皮質骨軌跡螺釘或椎弓根螺釘治療腰椎退行性疾病

王海峰，曾忠友，金 輝

武警浙江總隊醫院骨二科，嘉興 314000

采用傳統正中切口雙側椎弓根螺釘固定行后路腰椎椎間融合術（PLIF）是治療腰椎退行性疾病的經典術式，其安全、有效，在臨床廣泛應用［1］。但傳統方式置入椎弓根螺釘時需較大范圍地剝離雙側骶棘肌，完全暴露雙側關節突關節，特別是在下腰椎及骶骨置釘時，對周圍軟組織損傷較大，術后易發生頑固性腰痛及功能障礙，也常發生醫源性損傷［2-3］。鑒于此，皮質骨軌跡（CBT）螺釘應運而生［4］，CBT 螺釘作為一種新型內固定器，釘尾在橫斷面上向外發散，在矢狀面上向頭端傾斜，進釘點位于椎弓根峽部區域，較椎弓根螺釘的進釘點偏內，減少了對肌肉的剝離，對周圍軟組織損傷程度大大降低，釘道在皮質骨較多的區域具有較好的抗拔出力［5-6］。2014 年6 月—2015 年12 月，本院采用CBT 螺釘與椎弓根螺釘固定行PLIF 治療腰椎退行性疾病患者96 例，比較2 種內固定器的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單節段腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫（MeyerdingⅠ度）；②非手術治療＞ 6 個月無效；③隨訪≥1 年且資料完整。排除標準：①體質量指數＞30 kg/m2；②腰椎椎弓峽部裂；③腰椎嚴重側凸畸形；④合并嚴重心肺功能障礙，無法耐受手術。根據以上標準，共納入病例96 例，其中男51 例，女45 例；年齡48 ～ 72（57.68±8.3）歲；腰椎椎間盤突出癥53 例，腰椎椎管狹窄癥26 例，腰椎退行性滑脫17 例。病變節段：L3/L415 例，L4/L544 例，L5/S137 例；術中采用CBT螺釘固定52 例（CBT 螺釘組），采用椎弓根螺釘固定44 例（椎弓根螺釘組）。手術均由同一組醫師完成。2 組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術方法

2 組患者均采用全身麻醉，俯臥位，胸前墊U形墊，腹部懸空。用C 形臂X 線機透視確認病變節段并做體表標記。CBT 螺釘組常規消毒鋪巾，取后正中切口，長約4 cm，將雙側骶脊肌剝離至離椎板外緣約1 cm，暴露上下關節突內緣，無需暴露至外緣，進釘點為上關節突內緣與橫突下緣下方約1 mm水平線交點，矢狀位方向斜向上，冠狀位方向斜向外，以左側椎弓根投影5 點向11 ～ 12 點方向置釘，右側椎弓根投影7 點向12 ～ 1 點方向置釘。置入定位導針后經C 形臂X 線機透視確認位置滿意，先放置普通皮質螺釘（此時放置CBT 螺釘將影響椎管減壓）。顯露椎板間隙及關節突內緣，用骨刀切除下關節突及部分上關節突，切除黃韌帶，將硬膜囊牽向內側，摘除髓核，制作椎間融合面，行椎間隙深部植骨及融合器置入。完成椎管減壓后更換CBT 螺釘，經C 形臂X 線機透視確認螺釘長度合適、融合器位置滿意后適當加壓并安裝連接棒，沖洗切口并放置引流管，逐層縫合。

表1 2組一般資料

椎弓根螺釘組取后正中切口，長約7 cm，剝離椎旁肌肉，顯露上下關節突至關節突外緣，確認椎弓根進釘點，打入定位導針，透視確認后擰入椎弓根螺釘4 枚，安裝連接棒，其余過程同CBT 螺釘組。

1.3 術后處理

所有患者術后常規應用頭孢呋辛（1.5 g，每日2次），地塞米松（5 mg，每日1次），均靜脈滴注2 d；術后24 ～ 48 h，根據引流量情況（24 h引流量＜ 50 mL）拔除引流管；術后3 d，建議患者加強腰背肌功能鍛煉并鼓勵患者在腰圍保護下下床活動；術后6 d，復查腰椎正側位X 線，進行腰椎CT 平掃及三維重建。出院后每1 ～ 3 個月進行一次隨訪。

1.4 療效評價

記錄2 組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、臥床時間、術后住院天數及并發癥情況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評估疼痛情況，采用日本骨科學會（JOA）評分［8］評估臨床療效；術后行X 線、CT 檢查以評估椎間隙高度及融合情況。所有影像學資料均通過掃描進行數字化處理，應用Medvidsion 軟件測量術前、術后6 d、術后12 個月隨訪時椎間隙高度。椎間隙高度（mm）=（椎間隙前緣高度+椎間隙后緣高度）/2。植骨融合評價采用Suk 等［9］的標準：①腰椎動力位X 線片示椎間融合器無移位；②椎間融合器前方有骨小梁通過；③融合器內無透光線，融合器與上下終板間無透光線并有骨小梁通過。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示。2組患者性別、病變部位、疾病類型等資料的對比采用χ2檢驗；2 組患者年齡、手術時間、術中出血量、術后引流量、臥床時間、術后住院時間、VAS 評分、JOA 評分和椎間隙高度的對比采用成組設計資料t 檢驗；同組病例手術前后計量參數比較采用配對設計資料t 檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成。所有患者獲得＞12個月的隨訪，術后均無并發癥發生。CBT螺釘組手術時間、術中出血量、術后引流量、臥床時間、術后住院時間低于椎弓根螺釘組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。2組術后VAS、JOA評分及椎間隙高度與術前相比顯著改善，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表3）；但組間比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。術后12 個月，復查腰椎X 線，進行CT 三維重建，椎弓根螺釘組1 例出現融合器內骨質稀疏，可見透光線，其余患者均獲得骨性融合，融合率為98%；CBT 螺釘組患者均獲得骨性融合，融合率為100%。2 組患者典型病例影像學資料見圖1、2。

表2 2組術后情況

表3 2組VAS、JOA評分及椎間隙高度

圖1 CBT 螺釘組典型病例影像學資料

圖2 椎弓根螺釘組典型病例影像學資料

3 討 論

正中切口雙側椎弓根螺釘固定并椎間植骨融合術，以其固定牢靠、穩定性好、融合率高、療效確切、適應證廣等優點而成為腰椎后路固定融合的標準術式［1］。但隨著臨床應用的增多和研究的深入，發現傳統正中切口雙側椎弓根螺釘固定存在切口長、軟組織剝離范圍廣、創傷大等不足。CBT 螺釘內固定在減少手術創傷及優化內固定方式方面具有優勢，其無需廣泛剝離雙側脊旁肌，僅顯露椎板外側緣及部分關節突關節即可，很少損傷在關節突外圍及橫突基底走行的小動脈（腰椎脊旁肌的重要滋養動脈，如損傷則容易出現術中出血增多，引起術后脊旁肌萎縮，產生腰痛［10］）。

本研究結果顯示，CBT 螺釘組的手術時間、術中出血量、術后引流量、臥床時間及術后住院時間均低于椎弓根螺釘組，間接說明CBT 螺釘內固定術創傷小。2 組患者術后12 個月JOA 評分及腰痛VAS評分相似，說明2 種內固定器行PLIF 治療腰椎退行性疾病可獲得相似的臨床療效。本研究結果與既往研究結果近似［11-12］，認為采用椎弓根螺釘與CBT 螺釘行PLIF 治療單節段腰椎退行性疾病，均可獲得滿意的椎間融合率和臨床療效。Lee 等［13］的研究結果顯示，CBT 螺釘與椎弓根螺釘內固定在術后12 個月時臨床療效相似。本研究中2 組病例療效滿意，無并發癥發生。Baluch 等［5］及Ueno 等［6］的研究認為，CBT 螺釘具有較強的把持力及抗扭轉力度。本研究中2 組病例術后12 個月椎間高度、椎間融合率相似，說明CBT 螺釘可提供足夠的力學穩定性，進一步證實了CBT螺釘的生物力學穩定性［14］。

綜上，采用CBT 螺釘與椎弓根螺釘內固定行PLIF治療腰椎退行性疾病均可獲得良好的臨床療效。且CBT螺釘具有創傷小、出血量少、術后恢復快等優勢，在治療腰椎退行性疾病中可作為推薦選項。亦有學者認為，CBT螺釘內固定在骨質疏松患者，尤其是腰椎翻修病例可作為椎弓根螺釘內固定的補充術式［15］。從應用范圍來說，椎弓根螺釘適用范圍更加廣泛，CBT螺釘更適用于骨質疏松的患者［17］及腰椎翻修術［16］，也可將2種螺釘混用［17-18］。本研究不足之處在于病例數少，缺少長期隨訪觀察，因此，其結果仍需大樣本、長期隨訪研究加以進一步驗證。