跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折的療效

王一飛，薛 鋒

SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折常以手術為主，根據患者損傷程度、骨折類型和身體情況選擇合適的手術方式。目前關節內跟骨骨折通常采用經典外側擴大L形入路聯合鋼板內固定治療，但該術式對足外側壁血供破壞較多，術后并發癥較多。2014年1月～2017年1月，我科采用跗骨竇入路微型鋼板和經典外側擴大L形入路聯合鋼板內固定治療90例跟骨閉合骨折患者，比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；② 既往無足部或足踝部手術病史；③ 無下肢血栓閉塞性脈管炎和糖尿病等影響骨折愈合的疾病。排除標準：① 開放跟骨骨折；② 合并其他部位骨折；③ 不能積極配合治療、依從性差的患者；④ 孕婦和哺乳期婦女；⑤ 血液性疾病和惡性腫瘤患者。本組90例，按照手術方式不同分為觀察組(采用跗骨竇入路微型鋼板治療，45例)和對照組(采用經典外側擴大L形入路聯合鋼板內固定治療，45例)。① 觀察組：男34例，女11例，年齡18～60(36.14±2.35)歲。傷后至手術時間1～12(7.35±1.35)d。Sanders分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型26例。② 對照組：男36例，女9例，年齡18～60(36.75±1.98)歲。傷后至手術時間1～12(7.48±1.29)d。Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型28例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法患者術前予以抬高患肢、冷敷等治療，待腫脹消退后進行手術治療。腰麻下手術，氣囊止血，患者側臥位。① 對照組：采用L形切口，先取縱向切口，自外踝上方4 cm處開始到外踝下方2.5 cm處；然后改為水平切口，兩切口呈現120°弧，前方到達第5趾骨表面。切開皮膚、皮下，直達跟骨外側壁。顯露骨折部位及跟距關節和跟骰關節，恢復跟距關節，最后恢復后關節面，骨折完全復位后，選擇合適的鋼板預彎后，緊貼跟骨外側壁置入，必要時可以植入人工骨，以螺釘固定骨塊，逐層縫合。② 觀察組：術前進行微型鋼板塑形。采用跗骨竇小切口入路，切口長4～6 cm。用克氏針恢復跟距關節和跟骰關節，然后放置微型鋼板在跟骨外側跟距關節邊緣，采用排釘技術分別置入鎖定螺釘，拔除克氏針。其余步驟同對照組。兩者患者術后4～6 h采用去枕平臥，抬高患肢30°，常規預防性使用抗生素。術后根據踝關節的情況采取不負重鍛煉，術后2周開始下床活動，患肢不負重運動。術后8～12周根據骨折愈合情況逐步扶拐負重運動，6～9個月內不能從事重體力勞動。

1.3評價指標① 臨床指標：手術時間、術中出血量、全足負重時間、住院時間、骨折愈合時間。② 術后4個月跟骨長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角。采用AOFAS踝與后足功能評分標準對踝與后足功能和對線進行評分。③ 術前和術后4個月踝關節跖屈、背伸、外翻和內翻角的變化。④ 術后4個月，根據Baird-Jackson評分系統進行療效評價。⑤ 并發癥情況。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間12～30(14.29±2.15)個月。

2.1 兩組臨床指標比較見表1。手術時間、術中出血量、全足負重時間、住院時間和骨折愈合時間觀察組短(少)于對照組(P≤0.001)。

2.2 兩組跟骨測量指標、踝與后足功能和對線評分比較見表2。術后4個月，觀察組的跟骨長度、高度、B?hler角、Gissane角、踝與后足功能評分明顯高于對照組，而跟骨寬度明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)；兩組踝與后足對線評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組踝關節跖屈、背伸、外翻、內翻角比較見表3。兩組術前踝關節跖屈、背伸、外翻、內翻角比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后4個月，兩組踝關節跖屈和背伸較術前明顯提高(P<0.01)，而外翻、內翻角較術前明顯降低(P<0.01)，觀察組角度的升高或者降低水平較對照組更為明顯(P<0.001)。

2.4 兩組療效比較見表4。術后4個月根據Baird-Jackson評分系統進行療效評價，觀察組的優良率明顯高于對照組(χ2=4.712，P<0.05)。

2.5 兩組并發癥比較觀察組皮瓣壞死1例，切口感染2例，關節僵硬1例，并發癥發生率為8.89%；對照組皮瓣壞死5例，切口感染6例，關節僵硬2例，并發癥發生率為28.89%。并發癥發生率觀察組明顯低于對照組(χ2=4.641，P<0.05)。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組術后4個月跟骨測量指標、踝和后足功能及對線比較

表3 兩組踝關節跖屈、背伸、外翻、內翻角比較

與術前比較：**P<0.01

表4 兩組術后4個月療效比較(例)

與對照組比較：*P<0.05

2.6 典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 L形入路治療跟骨骨折的優、缺點跟骨是最大的跗骨，體部由于骨小梁較少，容易產生骨折。對于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，采用閉合復位達不到理想效果，一般采用切開復位和內固定治療[1-2]。手術的目的是恢復跟骨的長、寬、高，糾正跟骨的內外翻畸形，對距下關節和跟骰關節進行重建，并術后指導早期功能鍛煉。跟骨骨折以往采用L形切口入路，其優點為[3]：一定程度保護了軟組織的血液供應，減少了對腓腸神經損傷；手術切口足夠大，便于骨折復位的評估；暴露空間足夠廣泛，有利于放置鋼板。但其缺點較明顯[3]：骨折部位暴露明顯，但關節面顯露不夠明顯；創面剝離過于廣泛，影響跟骨血液供應，容易出現皮瓣壞死和創傷性骨關節炎等并發癥。因此，微創技術治療跟骨骨折已經成為研究的熱點。

圖1 觀察組患者，男，46歲，右側跟骨骨折，SandersⅡ型A.術前側、軸位X線片，顯示右側跟骨骨折；B.跗骨竇入路微型鋼板治療術后側、軸位X線片，顯示對位對線良好圖2 對照組患者，女，55歲，左側跟骨骨折，SandersⅡ型A.術前側、軸位X線片，顯示左側跟骨骨折；B.經典外側擴大L形入路聯合鋼板內固定術后側、軸位X線片，顯示對位對線良好

3.2 跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折的優勢本研究結果表明，與對照組相比，觀察組術中出血量較少，手術時間、術后全足負重時間、住院時間和骨折愈合時間均明顯縮短，說明跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折具有明顯的優勢。術后跟骨長度、高度、B?hler角、Gissane角、踝與后足功能觀察組均明顯優于對照組，說明跗骨竇入路微型鋼板內固定治療更有利于跟骨骨折的恢復。跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折更有利于患者術后鍛煉和功能恢復，其主要原因與術式本身優點有一定的聯系[4-5]：① 切口小，血液供應破壞也較小，降低了并發癥發生的概率，便于術后康復；② 手術時間短，減少了軟組織的損傷；③ 暴露范圍精確，有利于放置微型鋼板；④ 一般無需植骨；⑤ 小切口聯合微型鋼板減少了對腓側肌腱和腓腸神經的刺激，降低了術后發生局部頑固性疼痛、肌腱炎和皮瓣壞死的可能性；⑥ 將脛骨平臺骨折使用的排釘技術應用到跟骨，保證距下關節面的穩定性，有利于患者的早期踝關節功能鍛煉，同時避免了后期關節面的塌陷，對于跟距關節的軟骨具有修復和重建的作用。因此，跗骨竇入路微型鋼板在保證骨折復位和內固定質量的同時，減少了手術引起的并發癥，對于SandersⅡ和Ⅲ型骨折患者能夠取得較好的臨床療效。

3.3 跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折的注意事項[6-10]① 僅適用于SandersⅡ、Ⅲ型骨折,而對于Ⅲ型骨折,骨折移位較大，關節面粉碎，修復難度增大，故需要謹慎選擇該手術方式，必要時擴大切口，增加螺釘，術前行CT檢查，重建骨折部位，了解骨折的粉碎程度，明確骨折類型，并且對術者技術要求較高。② 對于后關節面必須通過排釘技術予以固定。③ 建議患者術后早期功能鍛煉。

綜上所述，跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折住院時間短，患者踝關節功能恢復快，療效顯著。