空心釘與鋼板內固定治療老年后踝骨折的療效

唐承杰，李 峰，秦 思，賈軍鋒，樂勁濤，杜 丹，易 松

后踝具有增加脛距關節面、限制后踝向后移位、穩定踝關節的作用，后踝骨折處理不當可以引起踝關節骨關節炎、疼痛、功能障礙等問題。本研究對四川省骨科醫院2014年7月～2016年12月收治的87例老年后踝骨折患者資料進行分析，比較空心釘及鋼板內固定治療的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組87例，男32例，女55例，年齡70～89歲。均為低能量損傷，且為累及后踝的踝關節骨折。手術指針為累及后踝≥1/4，關節面錯位>2 mm，下脛腓聯合韌帶損傷或存在下脛腓聯合不穩定。骨密度檢測提示：骨質疏松37例，嚴重骨質疏松45例，骨量正常5例。依據內固定方式不同將患者分為空心釘組和鋼板組。① 空心釘組：48例，男19例，女29例，年齡70～88(77.94±9.13)歲；② 鋼板組：39例，男13例，女26例，年齡70～89(78.88±8.26)歲。兩組患者性別比例、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備檢查血常規等指標評估患肢隱匿性出血情況；對合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭的患者予以對癥治療。跟骨結節骨牽引協助復位，予以踝關節消腫治療。完善X線、CT+三維重建檢查，了解骨折復位情況，評估踝關節皮膚條件；依據骨折端情況適時調整牽引重量及力線。傷后至手術時間為4～14 d。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥位。① 空心釘組：常規入路，先固定外踝及內踝；再于踝關節前方做一小切口，分離軟組織，后踝骨折塊復位后置入1～3枚空心釘。② 鋼板組：先固定外踝及內踝，再固定后踝。后踝固定多選用后外側切口，在腓骨后緣和跟腱外側緣之間縱向切開皮膚，暴露后踝骨折，注意保護腓腸神經及小隱靜脈，清除骨折端嵌入軟組織，給予鋼板固定。

1.4 術后處理常規給予抗生素預防感染72 h(傷口情況欠佳者延長使用)。術后依據具體病情及影像復查結果指導患者功能鍛煉。術后6～8周開始扶拐下地部分負重行走，3～4個月后完全負重行走。隨訪觀察術后3周并發癥情況，術后12個月采用AOFAS 評分、疼痛VAS評分、足部對線評分評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18(15.12±3.72)個月。骨折均愈合，術后無切口感染、骨不連、內固定切出及斷釘。術后3周并發癥(肺部感染、尿路感染等)鋼板組15例，空心釘組9例，發生例數兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月，AOFAS評分及VAS評分兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，足部對線評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時，患者滿意率空心釘組和鋼板組分別為97.9%(47/48)、94.9%(37/39)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 老年踝關節骨折特點有學者認為踝關節骨折手術治療較非手術治療效果更佳[1-2]，然而對于老年后踝骨折的固定方式并未達成共識。老年患者圍手術期管理復雜，手術風險大，手術方式難以取舍，骨質疏松使手術過程變得更加復雜。Richard et al(2002年) 研究發現年齡>50歲，40%的女性和14%的男性存在骨質疏松骨折的高危因素。骨質疏松性踝關節骨折患者的全身骨量減少，骨骼微結構異常[3]，骨骼剛度降低，對內固定物的把持力下降，可能造成內固定物松脫或者骨折塊再移位。

表1 兩組術后12個月AOFAS評分、VAS評分、足部對線評分比較[分，

圖1 患者，女，75歲，左踝關節骨折A.術前X線片，顯示后踝及外踝骨折，外踝向后、向外側移位，后踝累及1/3，骨折塊分離移位；B.行鋼板固定術后X線片，顯示后踝及外踝骨折對位對線較好

圖2 患者，女，78歲，右踝關節骨折A.術前X線片，顯示三踝骨折；B.行空心釘固定后踝術后X線片，顯示骨折對位對線可

3.2 手術內固定后踝為下脛腓聯合附著點，其與外踝共同維持下脛腓、踝關節穩定[4]，其中下脛腓后韌帶在維持下脛腓聯合穩定性方面發揮重要作用。后踝骨折導致下脛腓聯合后韌帶失去有力的附著點，造成踝關節失穩[5]，致使后期出現創傷性骨關節炎等。Papachristou et al(2003年)研究踝關節軸向負荷，認為脛骨遠端關節面應力主要集中在中央2/4，而關節面的后1/4幾乎不承受負荷。骨折波及范圍超過踝關節1/4，則意味著踝關節承受負荷的關節面減少，單位面積承受的壓力增大，關節內接觸應力的中心將會向前和內側移位。Tejwani et al[6]認為，踝關節后踝骨折塊的復位對于踝關節穩定性而言，比下脛腓聯合韌帶的作用更加值得信賴，因為后踝可以為下脛腓提供70%的剛度，后踝骨折塊復位對于踝關節穩定具有極大輔助作用。

術中應先復位固定外踝及內踝，使踝關節內、外側處于穩定的狀態，再使用克氏針經過前路臨時固定后踝骨折塊，空心釘微創固定后踝，因為下脛腓聯合后韌帶及跟腱的限制作用，使拉力螺釘加壓作用得以保證。但對于置入螺釘的長度需要仔細測量，使用旋轉C臂機進行多角度透視、確保一次性成功置入螺釘，避免對骨質疏松部位的反復操作，刺激產生踝關節周圍軟組織損傷等風險。王旭 等[7]在對骨質疏松后踝骨折內固定術后正常步態生物力學研究后指出，踝關節處于中立位時，骨折面積超過1/3且骨折塊的高度>19.3 mm，螺釘固定組及鋼板固定組都表現出較大位移，且兩組間比較差異無統計學意義。本研究中兩組老年患者術后均骨折愈合，無骨折再移位，考慮可能與老年患者低能量外傷導致后踝骨折塊較小有關。

3.3 術后鍛煉老年骨折患者因為骨質疏松，消化道吸收功能較年輕患者弱，骨折愈合時間延長，尤其是軟骨痂向硬骨痂轉變所用的時間可能更長。故術后應注意定期攝X線片復查，并遵醫生指導行功能鍛煉。

本研究中，術后12個月的AOFAS 評分、VAS評分、術后并發癥發生例數空心釘組均優于鋼板組，考慮主要因為鋼板組患者術中創傷較大，且鋼板在后踝對周圍軟組織產生刺激[8]，導致踝關節疼痛，故拒絕行更多的功能鍛煉。但是本研究未對兩組患者累及后踝的面積進行統計分析，同時樣本量較少，遠期療效還需要長期隨訪。