不同內(nèi)固定方式治療Weber A型腓骨遠端骨折的療效

宋澤輝

腓骨遠端骨折根據(jù)Danis-Weber分型方法[1]主要分為Weber A、B、C 3種類型。對于無移位或輕度移位但可以復位并能保持穩(wěn)定的Weber A型腓骨遠端骨折，多數(shù)患者采用非手術治療可獲得滿意療效。但對于移位明顯、復位后不能保持穩(wěn)定，存在明顯移位傾向的不穩(wěn)定的Weber A型腓骨遠端骨折，目前臨床仍主張手術治療[2]，以避免發(fā)生骨折畸形愈合、腓骨短縮，導致踝關節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。2014年5月～2018年2月，我科對48例Weber A型腓骨遠端骨折患者分別采用腓骨鉤鋼板、克氏針張力帶、Herbert螺釘內(nèi)固定治療，筆者對相關臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡>18歲；② 明確診斷為腓骨遠端閉合骨折，Weber A型骨折；③ 接受并能耐受手術治療。排除標準： ① 病理骨折和(或)陳舊骨折；② 既往有踝部手術史；③ 伴有踝部血管、神經(jīng)、肌腱損傷；④ 中途失訪。

1.2 病例資料本組48例，男29例，女19例，年齡20～68(43.22±9.25)歲。致傷原因：交通傷10例，扭傷23例，跌傷15例。受傷部位：左側21例，右側27例。單純腓骨遠端骨折26例，合并內(nèi)踝骨折22例。傷后至手術時間3～8 d。手術由同一組醫(yī)生完成。

1.3 手術方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。上氣囊止血帶。取外踝處縱向切口，切開皮膚、皮下組織，顯露復位固定骨折斷端。合并內(nèi)踝骨折的患者，根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)，分別選擇克氏針張力帶、Herbert螺釘或腓骨鉤鋼板固定。① 克氏針張力帶固定15例：骨折復位后取2枚? 1.2 mm克氏針垂直骨折線平行或交叉固定，然后在骨折上方采用克氏針橫向鉆孔，選擇1根? 0.6 mm鋼絲穿過骨孔繞過克氏針尾端交叉呈8字形固定，抽緊鋼絲加壓后剪斷鋼絲及克氏針，行尾端折彎埋頭處理。② Herbert螺釘固定16例：骨折斷端復位后取2～3枚導針垂直骨折線固定，C臂機透視確定骨折復位情況和導針位置、長度，然后順導針鉆孔及開口擴孔，擰入1～2枚? 3.2 mm的Herbert螺釘，并行螺釘尾端埋頭處理。③ 腓骨鉤鋼板固定17例：復位骨折，糾正腓骨短縮、橫向移位和旋轉(zhuǎn)畸形，克氏針臨時固定后放置腓骨鉤鋼板，將鋼板遠端尖鉤插入外踝尖骨質(zhì)，先滑動孔螺釘固定，維持外踝軸線向外10°～15°，然后再置入其他螺釘固定。

1.4 術后處理常規(guī)給予預防感染及消腫治療。切口疼痛緩解后即開始指導患者行踝關節(jié)屈伸訓練。術后10～12周影像學檢查證實骨折愈合后方可下地負重行走。

1.5觀察指標及療效評定① 術后并發(fā)癥：主要包括切口感染、內(nèi)固定松動斷裂、骨折移位。 ② 不同內(nèi)固定患者的手術時間及骨折愈合時間。③ 末次隨訪采用AOFAS踝-后足功能評分評價踝關節(jié)功能。

2 結果

患者切口均一期愈合，無感染及皮膚壞死。患者均獲得隨訪，時間10～26個月。骨折均順利愈合，未出現(xiàn)骨折復位丟失和內(nèi)固定松動、斷裂。末次隨訪根據(jù)AOFAS踝-后足功能評分評價踝關節(jié)功能：優(yōu)20例，良27例，可1例。踝關節(jié)活動度：背伸8°～19°，跖屈28°～46°。不同內(nèi)固定患者手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，AOFAS踝-后足功能評分、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

3種內(nèi)固定方式的典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 Weber A型腓骨遠端骨折內(nèi)固定方式的選擇Weber A型骨折位置較低，且由于外側韌帶的牽拉，多為不穩(wěn)定性骨折。研究報道[3-4]，外踝短縮和外翻角的變化都會引起踝穴間隙的改變，進而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。因此，重建腓骨遠端正常解剖結構、維持外踝的長度及力線具有重要意義。故對腓骨遠端骨折的固定不僅需要提供良好的支撐力和維持正常的外翻角度，而且需提供良好的抗壓及抗扭轉(zhuǎn)能力。筆者認為，在內(nèi)固定的選擇上，應根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)、骨質(zhì)特點和局部皮膚軟組織情況綜合考慮，選擇合理的內(nèi)固定方式。對于外踝尖撕脫性骨折且骨折塊較小者，螺釘和鋼板固定較困難，主要選擇克氏針張力帶固定；對于腓骨遠端骨折塊相對偏大和完整者，克氏針張力帶、Herbert螺釘及腓骨鉤鋼板均可選擇。本組患者采用克氏針張力帶固定15例，Herbert螺釘固定16例，腓骨鉤鋼板固定17例，均獲得滿意療效。

3.2 各種固定方式的優(yōu)、缺點Herbert螺釘固定主要有切口小、操作簡單、骨膜剝離少、可使骨折斷端產(chǎn)生雙向加壓作用以及螺釘尾端埋頭處理避免干擾軟組織等優(yōu)勢，尤其適用于伴有外踝皮膚軟組織挫傷患者，可降低皮膚壞死風險。此外，內(nèi)固定取出也較克氏針張力帶和腓骨鉤鋼板更為簡單，僅需局部麻醉下小切口取出螺釘，創(chuàng)傷小，且無需再次住院。克氏針張力帶為經(jīng)典傳統(tǒng)術式，優(yōu)點為抗扭轉(zhuǎn)及拉伸力量可靠，治療費用低。主要不足之處為克氏針及鋼絲尾端刺激軟組織，給患者帶來疼痛不適感；當患者骨質(zhì)疏松明顯時，克氏針容易松動發(fā)生復位丟失。腓骨鉤鋼板優(yōu)勢在于：① 鋼板遠端解剖型鉤狀設計，不僅與外踝尖端膨大處相匹配，符合外踝形態(tài)，而且鋼板設計有13°外翻角，可防止外踝內(nèi)移和外翻，術中無需再預彎，操作簡便，可減少手術時間。② 鋼板遠端尖鉤配合遠端螺釘環(huán)抱骨塊形成多平面立體固定，穩(wěn)定性更可靠，具有較高的抗扭轉(zhuǎn)性能，必要時還可通過鉤底部的螺釘孔使用長螺釘配合鋼板起到髓內(nèi)固定作用，是粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者的理想選擇。不足之處為材料費用高，內(nèi)固定取出時手術創(chuàng)傷較螺釘和克氏針張力帶大。

表1 不同內(nèi)固定方式的手術時間、骨折愈合時間、AOFAS踝-后足功能評分比較

3.3手術注意事項① 術前應根據(jù)影像學檢查準確判斷骨折塊大小和形態(tài)、是否存在外踝皮膚軟組織挫傷和骨質(zhì)疏松。② 選擇Herbert螺釘固定時，骨折復位后先用2枚及以上導針固定，然后再擰入Herbert螺釘，以免發(fā)生骨折塊旋轉(zhuǎn)，并應保證螺釘前端螺紋全部過骨折線，使骨折斷端產(chǎn)生雙向加壓作用。③ 應注意對Herbert螺釘、克氏針及鋼絲的尾端進行埋頭處理，減少軟組織干擾。④ 腓骨鉤鋼板安放時位置不能過低，注意保持與外踝尖端膨大處緊密貼附和維持外踝軸線向外10°～15°。粉碎性骨折復位困難時，可先于鋼板滑動孔鉆孔擰入螺釘臨時固定。利用韌帶間接復位技術，將粉碎性骨塊推移入腓骨鉤板的膨大區(qū)域，然后再提拉和縱向牽拉骨塊與鋼板，以恢復外踝正常長度和外翻角。

通過本研究我們認為，在Weber A型腓骨遠端骨折的手術治療中，應根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)、骨質(zhì)特點和局部皮膚軟組織情況綜合考慮，合理選擇內(nèi)固定方式，可以獲得良好的臨床療效。但本研究也存在樣本量小、隨訪時間短、為回顧性分析等不足之處。