前外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果

脛骨遠(yuǎn)端骨折常為高能量損傷引起，因小腿前內(nèi)側(cè)局部軟組織條件差，容易在創(chuàng)傷中受到破壞，而小腿前外側(cè)因軟組織豐富在創(chuàng)傷中保留較完整。2009年3月～2016年10月，筆者在應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)上，利用小腿遠(yuǎn)端前外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)治療31例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組31例，男24例，女7例，年齡20～65歲。骨折AO分型：42A1型3例(骨折偏骨干遠(yuǎn)端)，43A1型5例，43A2型9例，43A3型12例，43B1型2例。單純脛骨遠(yuǎn)端骨折4例，合并腓骨遠(yuǎn)端骨折21例，合并腓骨近中段骨折6例。致傷原因:車禍傷14例, 重物砸傷7例,墜落傷5例,運(yùn)動(dòng)損傷5例。小腿遠(yuǎn)端外側(cè)皮膚軟組織無(wú)明顯損傷或損傷輕微，伴有小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)等其它部位皮膚軟組織損傷27例,其中開放骨折14例(骨折Gustillo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例)。開放損傷均急診行傷口清創(chuàng)縫合、骨折手法復(fù)位石膏外固定或跟骨牽引復(fù)位，待皮膚軟組織條件改善后再行二期骨折內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。腓骨遠(yuǎn)端骨折均予MIPPO技術(shù)或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，先行容易復(fù)位、有利于恢復(fù)小腿長(zhǎng)度的手術(shù)。脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)在C臂機(jī)透視下進(jìn)行，手法牽引初步復(fù)位，在小腿遠(yuǎn)端(踝關(guān)節(jié)間隙上1.0～1.5 cm)前外側(cè)取橫弧形小切口，由內(nèi)上略微斜向外下，長(zhǎng)約3 cm，暴露脛前肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱。在拇長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱之間貼脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨膜表面向脛骨近端逆行插入脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板，C臂機(jī)正、側(cè)位透視觀察骨折復(fù)位情況及鋼板位置，骨折復(fù)位及鋼板放置不滿意予以調(diào)整，骨折復(fù)位困難時(shí)可小切口協(xié)助復(fù)位，可予復(fù)位巾鉗或克氏針臨時(shí)固定。骨折復(fù)位及鋼板放置位置均滿意后利用同型鋼板定位技術(shù)分別行骨折遠(yuǎn)、近端固定，在需置入螺釘位置做約1.5 cm小切口，鈍性分離至鋼板表面，在鎖定套筒保護(hù)下鉆孔，再置入鎖定螺釘。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可在透視下撬撥復(fù)位,必要時(shí)切開探查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,骨折復(fù)位滿意后予以克氏針或中空螺釘固定。對(duì)骨質(zhì)缺損較多者予以同種異體骨植骨。術(shù)后注意預(yù)防感染及消腫治療，指導(dǎo)患肢功能鍛煉(術(shù)后第2天即可開始肌肉靜力練習(xí)及足趾屈伸活動(dòng)鍛煉)，預(yù)防下肢深靜脈血栓,定期攝X線片復(fù)查。

2 結(jié)果

31例均獲得隨訪，時(shí)間3～18個(gè)月。1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余30例切口愈合良好，無(wú)切口感染情況發(fā)生。骨折均愈合,愈合時(shí)間為12～16(14.32±3.38)周。術(shù)后3個(gè)月參照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)24例，良6例，差1例，優(yōu)良率96.77%。

典型病例見圖1。

3 討論

MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折以往多采用小腿內(nèi)側(cè)入路，因內(nèi)側(cè)切口放置鋼板符合張力帶固定要求，操作簡(jiǎn)單安全，不易出現(xiàn)重要神經(jīng)血管損傷[1-2]。但小腿內(nèi)側(cè)皮膚在創(chuàng)傷中往往損傷較重，不能承受手術(shù)切口的損傷及術(shù)后腫脹反應(yīng)，勉強(qiáng)使用易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死及鋼板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。小腿前外側(cè)入路以往多用于脛骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但該術(shù)式切口長(zhǎng)達(dá)10～20 cm，軟組織剝離較多，創(chuàng)傷較大。采用前外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折則可避免切開內(nèi)固定所致手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大的問(wèn)題，亦可較好避開小腿內(nèi)側(cè)皮膚損傷區(qū)域，安全性好。

本組1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，其余30例切口愈合良好，無(wú)切口感染情況發(fā)生。患者傷口感染率較低的原因可能是手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)入路區(qū)域軟組織豐富，血運(yùn)良好，抗感染能力強(qiáng)。31例患者骨折均愈合，時(shí)間12～16(14.32±3.38)周。推測(cè)由于MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折能夠使患者骨折處有更好的受力結(jié)構(gòu)，骨膜等軟組織損傷小，骨折端血供保留較好，所以骨折愈合時(shí)間縮短，愈合情況更好，整體的治療優(yōu)良率較高(達(dá)96.77%)。筆者認(rèn)為，當(dāng)患者小腿內(nèi)側(cè)皮膚條件不好時(shí)，前外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折是一個(gè)很好的選擇，具有良好的療效。

注意事項(xiàng)：① 由于小腿前外側(cè)有較豐富的皮膚軟組織、肌肉覆蓋，MIPPO技術(shù)置入鋼板螺釘較內(nèi)側(cè)困難，小腿前外側(cè)有脛前動(dòng)脈、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)通過(guò)，手術(shù)仍有損傷重要神經(jīng)血管的可能。通常手術(shù)切口設(shè)計(jì)在小腿脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙上1.0～1.5 cm 處，取橫弧形或橫斜向小切口，方向由內(nèi)上略微斜向外下，長(zhǎng)約3 cm即可，切口不可過(guò)度外延，以免傷及外側(cè)腓淺神經(jīng)。② 切開深筋膜后注意找出拇長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱的間隙，在此間隙緊貼脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨膜表面逆行插入脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板，可有效避免損傷脛前動(dòng)脈及腓深神經(jīng)。在小切口經(jīng)皮置入近端鎖釘時(shí)，注意鈍性分離皮下軟組織及肌肉至鋼板表面，再置入鎖定套筒，避免近端鎖釘置入時(shí)損傷脛前動(dòng)脈及腓深神經(jīng)等重要血管神經(jīng)。③ 要注意預(yù)防創(chuàng)緣皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在全身情況穩(wěn)定(如糖尿病情控制良好等)、患處消腫徹底、皮膚軟組織條件較好時(shí)。④ 術(shù)中操作需輕柔，避免粗暴、反復(fù)而加重軟組織損傷及術(shù)后腫脹；盡量保護(hù)好皮膚軟組織，盡可能少剝離骨膜，不涉及關(guān)節(jié)面，不過(guò)度強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位；骨質(zhì)缺損必要時(shí)需植骨，以減少骨折不愈合的發(fā)生。