微創(chuàng)內固定治療脛骨下段骨折

姚風華,王金華,沈 祥,洪敬軼

脛骨下段骨折大多為高能量損傷,傳統(tǒng)切開復位術會引起二次損傷,術后易發(fā)生皮膚感染壞死、竇道形成、骨不連等并發(fā)癥。近年來,隨著生物力學內固定理論的發(fā)展和推廣,微創(chuàng)技術在創(chuàng)傷骨科中已經被廣泛應用[1-2]。2014年3月～2017年11月,我科采用微創(chuàng)經皮鋼板內固定(MIPPO)技術治療58例脛骨下段骨折患者,取得了較滿意的臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組58例,男37例,女21例,年齡23～67歲。閉合骨折53例,開放骨折5例(Gustilo I型)。骨折AO/ASIF分型：43-A1型5例,43-A2型15例,43-A3型23例,43-B1型9例,43-B2型6例。閉合骨折患者術前予以跟骨骨牽引,待肢體腫脹情況穩(wěn)定、皮膚出現(xiàn)皺紋征后擇期手術治療；開放骨折患者予以急診手術清創(chuàng)、跨踝關節(jié)外支架固定,二期進行骨折復位及更換內固定手術治療。傷后至手術時間為4～13 d。

1.2 手術方法全身麻醉或椎管內麻醉?；颊哐雠P位,患肢捆綁氣囊止血帶,C臂機透視下操作,術者及助手牽引復位,控制骨折端旋轉,維持肢體軸線、長度。對于長斜形或螺旋形骨折,可應用點式復位鉗經皮鉗夾閉合復位骨折端,并經皮鉆入數(shù)枚克氏針臨時固定；對于多節(jié)段或較難復位骨折,可應用外支架型復位器代替人力牽引進行撐開復位并術中持續(xù)固定。經C臂機透視證實復位滿意后,根據小腿內側或外側皮膚軟組織條件以及骨折類型決定手術入路和鋼板置入位置。① 采用脛骨內側入路：于內踝偏后做一縱弧形皮膚小切口至皮下,勿切開骨膜,用長柄軟組織剝離器(可用長鋼板代替)經過骨折區(qū)向脛骨近端作潛行剝離,建立一條脛骨內側面骨膜與筋膜層之間的皮下隧道,于皮下隧道內插入1塊足夠長度的脛骨遠端內側鎖定鋼板,X線透視證實鋼板位置良好后,測量鋼板近端螺孔位置,于相應位置沿Langer線做皮膚小切口,顯露螺孔,分別安裝遠近端鎖定套筒,依次鉆孔,各擰入3～4枚鎖定螺釘；對于碎骨片明顯移位及骨折端不穩(wěn)定的情況,可以采用X線透視下經皮復位、置入螺釘?shù)姆椒ㄟM行加壓固定,縫合關閉切口前需再次經C臂機透視,證實內固定有效、骨折復位滿意。② 采用脛骨前外側入路：踝上切口應位于脛骨前嵴外側約2 cm處,潛行剝離并牽開脛前肌及肌腱后,建立一條脛骨外側面骨膜與脛前肌之間的通道,緊貼脛骨下段前外側面骨膜插入1塊脛骨遠端外側鎖定鋼板,然后于皮外測量鋼板螺孔位置,在相應位置做皮膚小切口,撐開并通過脛前肌肌肉組織后安裝鎖定套筒,依次鉆孔,擰入鎖定螺釘固定。

1.3 術后處理抬高患肢,合理使用彈力繃帶包扎,術后1 d即行下肢關節(jié)CPM被動鍛煉及主動踝泵運動訓練,術后3～4周扶雙拐活動,定期攝X線片復查,直至證實骨痂愈合良好后棄拐活動。

2 結果

58例術中均無重要血管神經損傷。本組患者手術時間40～75 min,術中失血量30～80 ml,皮膚切口長度6.5～12.0 cm,住院時間8～20 d?；颊呔@得隨訪,時間9～18個月。2例患者因合并糖尿病,圍手術期血糖控制欠佳,術后出現(xiàn)切口皮膚紅腫等淺表感染癥狀,經積極控制基礎疾病、抗感染、改善微循環(huán)等治療后癥狀好轉。本組患者均未發(fā)生切口深部感染、皮膚壞死、骨筋膜室綜合征、內固定失效、骨髓炎及骨不連等嚴重并發(fā)癥。X線片提示骨折線完全消失時間為6～14個月。末次隨訪時根據Johner-Wruhs評分標準評價療效：優(yōu)40例,良14例,一般3例,差1例,優(yōu)良率為93.1%。

典型病例見圖1。

圖1 患者,男,46歲,右脛骨下段螺旋形骨折(AO/ASIF分型43-B1型),行MIPPO技術治療A.術前X線片,顯示脛骨下段螺旋形骨折；B.術前CT三維重建,顯示骨折線波及干骺端；C.術后1個月X線片,顯示骨折解剖復位,內固定位置良好；D.術后6個月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合

3 討論

傳統(tǒng)術式骨折內固定原則的核心理念是要求骨折解剖復位,并且做到骨折端的堅強加壓內固定，對于長節(jié)段的骨折,傳統(tǒng)術式需要做較長的皮膚切口和廣泛的軟組織及骨膜剝離,從而破壞了骨折周圍的血供,更易引起術后骨愈合延遲、骨不連；同時傳統(tǒng)加壓鋼板的不合理運用和生物力學缺陷,也易產生應力集中、內固定疲勞性斷裂等嚴重并發(fā)癥[3-4]。在早期AO內固定治療原則的基礎上,逐漸形成了生物力學內固定理論以及相關手術操作原則,更加重視對骨折周圍血供的保護,提倡微創(chuàng)、間接復位的手術方法,并引導了由機械加壓固定向生物力學固定及彈性內固定理念的轉變。在內固定材料的發(fā)展方面,鎖定鋼板具有以下優(yōu)點：① 結合了傳統(tǒng)鋼板和內支架技術的作用特點,允許鎖定鋼板不直接壓迫骨膜；② 鎖定螺釘是鎖定于鋼板螺孔內的,并不直接加壓于骨折塊,既保護了血供,也增強了螺釘抗拔出力；③ 遵循了AO鋼板的橋接作用原則,運用正確的螺釘固定方法,通過鋼板分散了骨折應力,采取了彈性固定,從而減少了斷釘、斷鋼板發(fā)生的概率。雖然脛骨中下段具有軟組織覆蓋少的特點,但也正是這一特點使得經皮閉合復位骨折及置入內固定更易于操作,手術創(chuàng)傷和手術時間也較傳統(tǒng)術式減少。微創(chuàng)及間接復位的術式還可以針對小腿皮膚軟組織損傷的個體情況,科學合理地選擇手術入路及內固定置入部位。在臨床實際操作中,曾遇到多例C型骨折,通過閉合間接復位的術式不能滿足關節(jié)面的精準復位以及植骨的要求,而不得不改為有限切開、直接復位的方法[5],所以通過術前詳細的影像學檢查(包括踝關節(jié)CT三維重建),客觀地選擇手術適應證和制定科學的術前計劃是必需的。

綜上所述,本組采用MIPPO技術手術治療58例脛骨下段骨折患者的過程中,摒棄了以往只重視骨折的復位固定而忽視軟組織血供保護的理念,遵循生物力學內固定理論的指導原則,具有軟組織損傷小、手術易于操作、術后功能康復良好[6]等優(yōu)點,有效降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率,取得了比較滿意的療效。