前側入路直視關節面復位內固定治療粉碎性髕骨骨折

張 輝,尤孫寧,侯 俊,梁俊章,羅善超,2,3

2016年 9月～2018 年 5月，我們采用前側入路直視關節面復位內固定手術治療31例粉碎性髕骨骨折患者，臨床療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組 31 例，男23 例，女8例，年齡19～73 歲。 閉合骨折 28 例，開放骨折 3 例。新鮮骨折26例，陳舊骨折5例。入院后常規行膝關節X線檢查。傷后至手術時間為1～14 d。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉?；紓认リP節屈曲20°～30°。采用膝前正中縱向切口入路，自髕骨上極至脛骨結節，切口長約8 cm。在髕骨前側稍分離并將皮瓣用拉鉤向內、外側拉開，在髕骨內側緣約0.5 cm切開髕骨內側支持帶，顯露髕骨骨折斷端和膝關節腔(與全膝置換術切口入路一致)，清除骨折斷端凝血塊及軟組織，用生理鹽水沖洗關節腔，清除關節腔內積血。直視下將髕骨關節面復位，用2～4枚? 1.5 mm或2.0 mm的克氏針平行或交叉固定骨碎塊，并用鋼絲環繞克氏針張力帶固定，或用髕骨爪固定。骨折復位固定后C臂機透視膝關節側位，檢查髕骨關節面是否平整，如關節面有臺階重新復位固定。分層縫合關閉切口。

1.3 術后處理麻醉作用消失后開始行直腿抬高手術時間30～45 min?；颊呔@得隨訪，時間6～26個月。術后未發生感染、內固定松動及斷裂、骨折再移位、骨折不愈合、骨折畸形愈合等并發癥。骨折愈合時間為8～12周。

圖1 患者，男，51歲A.術前X線片，顯示左髕骨下半部粉碎性移位骨折；B. 膝前正中縱向切口入路皮膚標識；C.術中膝前正中縱向切口入路，在髕骨內側緣切開內側支持帶顯露關節腔;D.術后X線片，顯示髕骨骨折解剖復位,內固定無松動和斷裂

功能鍛煉，術后第1天膝關節逐步屈伸鍛煉并逐漸負重行走，術后4周內膝關節屈曲達到90°。

2 結果

典型病例見圖1。

3 討論

直視下行髕骨關節面復位內固定治療粉碎性髕骨骨折的優點：① 在原來膝前側正中切口入路基礎上，僅增加了內側髕旁支持帶切開入路進入到關節腔內，切口大小視骨折情況而定，術中根據視野的要求將髕骨向外翻轉或完全翻轉，即可直視下觀察髕骨關節面的骨折情況。② 術中能直視下復位，骨折的關節面對位能較好把握。③ 直視下能觀察關節腔內是否有游離的骨碎塊存在。④ 直視下能觀察關節面是否有軟骨組織的缺損以及復位后髕股關節的活動軌跡是否滿意。⑤ 直視下行關節面骨塊的復位固定，大大減少術中透視的次數，縮短手術時間，關節面達到完全解剖復位的同時，還可以觀察張力帶固定的克氏針有無穿越關節面，有利于恢復膝關節功能，有效減少術后并發癥。⑥ 不剝離緊靠髕骨前側的骨膜等軟組織有兩方面作用，一是避免了髕骨的骨碎片游離，減少了骨折的復位難度；二是保留軟組織，血供破壞少，利于骨折的愈合。同時膝前正中切口對髕骨周圍血供破壞較小，有利于術后腫脹消退，降低切口感染率和組織壞死率，還可為以后可能的全膝關節置換提供方便。

骨折復位后需要堅強固定才能進行早期鍛煉和恢復膝屈伸功能，內固定常規使用克氏針鋼絲張力帶內固定可達到固定目的。范時洋 等[1]采用多道鋼絲環扎治療髕骨下極骨折也取得良好的效果。張寅 等[2]對克氏針張力帶固定進行改良，將克氏針兩頭折彎，增加了固定可靠性，避免克氏針松脫、針尾部激惹等并發癥。

術中注意事項：① 內側髕旁支持帶切口距髕骨內側緣約0.5 cm，便于手術結束時修復。② 對于髕骨ⅢC型骨折，克氏針穿針時因骨塊太小難以固定，可以加多一組鋼絲環扎固定骨折端。③ 術中復位時注意盡量不要游離骨碎片，否則會增加骨塊復位和固定的困難。④ 陳舊骨折需要充分清除瘢痕組織，對于膝關節僵硬患者，術中可進一步行髕上軟組織松解，內固定結束后行膝屈曲功能松解，并觀察內固定牢固情況。⑤ 術后強調早期的膝關節鍛煉，避免關節僵硬。術后第1天即行膝關節屈伸鍛煉，并下地逐漸負重行走，本組患者比李道友 等[3]提出的鍛煉時間要提前很多，恢復也快。