TRIGEN股骨髓內釘在股骨骨折中的應用

錢錦鋒，黃 偉，蔡執中，徐阿炳，丁彬杰

股骨骨折治療方法多樣，髓內釘已成為股骨骨折治療的金標準，但也存在一些缺點，如術中放射線曝露、髓內釘遠端鎖釘困難等。2014年2月～2018年4月，我科采用TRIGEN股骨髓內釘治療54例股骨骨折患者，取得較為滿意的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料新鮮股骨骨折患者54例，男36例，女18例，年齡26～67歲。車禍傷25例，高處墜落傷18例，摔傷11例。股骨轉子合并轉子下骨折16例，股骨轉子合并股骨中上段骨折5例，轉子下骨折11例(Seinsheimer分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型6例)，股骨干骨折16例(AO分型：B3型5例,C1型2例,C2型3例,C3型6例)，股骨髁上骨折6例(AO分型：A2型3例,A3型3例)。股骨髁上骨折采用TRIGEN META股骨逆行髓內釘(施樂輝公司)，其余均采用TRIGEN TAN順行髓內釘(施樂輝公司)。手術均由同一組醫師完成。

1.2 術前準備常規行X線、CT檢查，對骨折行等比例3D打印骨折模型，仔細分析骨折分型、復位方法、手術步驟，并根據3D打印模型進行術前模擬。術前半小時均預防性靜脈滴注抗生素。

1.3 手術方法全身麻醉或椎管內麻醉。患者仰臥位。順行髓內釘均在骨科牽引手術床上完成。首先利用骨科牽引床進行骨折閉合復位，保持股骨的長度、力線及旋轉。在股骨大轉子上方3 cm處做縱向切口，從股骨大轉子頂點開口，插入導針，擴大骨折近端髓腔。插入“金手指”引導導針進入骨折遠端，再軟鉆擴髓，插入合適大小的髓內釘至骨折遠端。如閉合復位困難則采用小切口輔助復位。應用Sureshot遠端瞄準系統置入2枚遠端鎖釘，再于近端瞄準架上根據骨折位置及骨折端穩定性置入1枚斜行鎖釘或2枚頭頸鎖釘。最后C臂機透視確認鎖釘的長度與深度。逆行髓內釘時患膝墊高，從后交叉韌帶止點前0.5 cm進針，其余過程與順行髓內釘類似。

1.4 術后處理抬高患肢，靜脈滴注抗生素48 h。術后1 d開始行股四頭肌及踝關節屈伸功能鍛煉，術后2周扶拐不負重鍛煉，8周后部分負重行走，根據復查X線片情況決定完全負重時間。

2 結果

54例均獲得隨訪，時間8～36個月。骨折均愈合，愈合時間3～14個月?；颊呔鶡o傷口感染、血管神經損傷。108枚遠端鎖釘一次鎖釘成功105枚，一次鎖釘成功率為97.2%，其余3枚通過C臂機定位徒手鎖定。采用Sureshot遠端瞄準系統鎖釘時間為142～412 s，透視次數為1～6次。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 遠端鎖釘為了更好地匹配股骨的彈性模量，目前髓內釘一般使用鈦合金材質，由于股骨髓腔曲度及粗細的個體差異以及操作技術的不規范，插入髓內釘時髓內釘及系統各組件不可避免地發生形變、松動，從而導致機械瞄準裝置遠端鎖釘失敗。這幾乎成為所有機械瞄準裝置的通病，造成遠端交鎖螺釘的一次鎖釘成功率較低，筆者認為能否準確置入壓定桿是機械瞄準遠端鎖釘成功最關鍵的一步。因機械瞄準裝置準確率低，許多學者主張采用C臂機透視下徒手鎖釘技術，其對術者技術要求較高，學習曲線較長，術中需一名助手調整好C臂機的位置并反復透視，依賴“同心圓”技術鎖釘；有時需反復多次鉆孔，造成鎖釘孔周圍骨質破壞，出現失鎖、松動，影響鎖釘固定時的穩定性。徒手鎖釘技術準確率較機械標準裝置有所提高，也是各種方法失效后的補救措施，應作為一項基本技能來掌握，但給醫患雙方帶來一定程度的放射線曝露。Mastrangelo et al(2005年)一項研究表明放射線曝露導致骨科醫生患癌癥的風險增加6倍。計算機導航技術準確率高，但費用昂貴，在大的骨科中心有配置，現階段在國內普及并不現實。隨著技術的發展，各種磁力導航技術應運而生，TRIGEN Sureshot遠端瞄準系統是其中的佼佼者，它是一種可視化的遠端鎖釘技術[1]，術中可在顯示屏上實時顯示瞄準器相對于鎖釘孔的三維影像，使代表瞄準器和鎖釘孔的兩個圓圈重合進行定位，且插入髓內釘的導絲可直接探及鎖釘，無須C臂機透視檢驗，僅在鎖釘置入完畢后C臂機透視確認鎖釘的長度及深度。本組單枚螺釘一次鎖釘成功率97.2%，遠端鎖釘時間為142～412 s，較機械瞄準裝置和徒手鎖釘技術有明顯優勢；本組有3枚螺釘未能成功鎖釘，可能和早期使用該產品操作不熟練或磁場范圍內有金屬物件影響準確性有關。

圖1 患者，男，27歲，車禍致左股骨粉碎性骨折，AO分型B3型，采用閉合復位TRIGEN股骨順行髓內釘內固定A.術前X線片，顯示股骨粉碎性骨折；B.術后第2天X線片，顯示股骨力線、長度恢復，股骨內側骨折塊翻轉移位>1 cm，髓內釘有較長無骨質覆蓋；C.術后1個月X線片，顯示骨折端有少許骨痂生長；D.術后14個月X線片，顯示骨折端骨痂生長良好，骨折線模糊；E.術后20個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合；F.術后20個月內固定取出X線片，顯示骨折愈合

3.2 內固定的選擇TRIGEN TAN釘近端鎖釘有標準和重建兩種交鎖方式，對于股骨干粉碎性骨折，可采用標準交鎖方式，如股骨干骨折延伸至股骨近端甚至轉子下時推薦采用重建交鎖方式。筆者認為，對于粉碎嚴重尤其延伸到近端的患者，即使小轉子完整，1枚鎖釘有時穩定性欠佳，采用重建交鎖方式可增加固定的穩定性。重建交鎖方式適合絕大部分股骨干骨折合并髖部骨折，尤其是股骨頸基底骨折、股骨轉子間骨折合并股骨干近端骨折、難以同時使用股骨逆行髓內釘和鋼板治療的患者，采用重建交鎖方式可發揮TRIGEN TAN釘的優勢，其主釘有5°外偏角，方便從股骨大轉子頂點進釘，近端2枚6.4 mm的拉力螺釘有前傾角設計，便于2枚螺釘和股骨頸軸線平行，可有效維持股骨近段的穩定性。Wu et al[2]使用重建釘固定經頸型或基底型股骨頸骨折合并股骨干骨折，在恢復股骨頸前傾角、頸干角、下肢力線和肢體長度、骨折愈合等方面取得了良好的效果。對于年輕股骨頸骨折伴股骨中下段骨折患者，一般使用兩種內固定方式分別固定骨折；對于年輕股骨頸頭下型骨折伴股骨干近端骨折患者，空心釘固定優于重建釘近端2枚鎖釘的單平面固定；在逆行髓內釘或鋼板固定困難時可使用股骨長順行髓內釘，經髓內釘前方置入空心釘固定股骨頸骨折[3]。 筆者使用時發現TRIGEN TAN釘有不足的地方，如：普通交鎖方式時近端只有1枚斜鎖螺釘且位于松質骨區，較2枚螺釘穩定性差；重建交鎖模式近端2枚頭頸釘是實心設計，置入不甚方便，置入前需用鉆頭預鉆，其鉆頭在粗細交界處較易斷裂等。

3.3手術技巧① 應盡量閉合復位，在維持骨折復位的情況下將髓內釘導針順利插入遠端髓腔，需充分使用各種復位技術及復位工具。② 遠側骨折端向后側移位時可在遠側骨折端的后側放置“腋杖”，將遠側骨折端推向前側，近側髓腔內通過“金手指”控制方向，同時助手推頂骨折端促進骨折端的復位。③ 復位困難時可經皮在骨折兩端置入克氏針或者Schanz針，使用“操作桿技術”控制骨折兩端復位。④ 如果仍閉合復位困難，不必拘泥于閉合復位，盡早切開復位[4]，可采用小切口、食指探查技術[5]來達到骨折的滿意復位。⑤ 股骨轉子下、逆轉子間骨折，宜復位良好后再開口，可用頂棒頂在近側骨折端，或在近側骨折端置入Schanz針，逆骨折移位機制進行復位，閉合復位困難時可取前外側小切口微創復位。⑥ 研究認為[6]移位>1 cm的蝶形骨塊影響骨折愈合，而本組中有些患者骨折塊移位遠大于1 cm，甚至翻轉，亦都愈合。筆者認為，如果能完成閉合復位，移位的蝶形骨折塊基本上不予處理；如果閉合復位不能完成，則在切開復位時對骨折塊進行有限復位。⑦ 對于某些長斜行或螺旋形骨折，閉合復位時常導致骨折移位較大，可采用小切口復位鋼絲捆扎，鋼絲捆扎時亦需要微創理念，可用鋼絲導引器穿鋼絲。

綜上所述，應用TRIGEN股骨髓內釘治療股骨骨折具有損傷小、固定簡便、臨床療效滿意等優點；Sureshot遠端瞄準系統一次鎖釘準確率高，操作時間短，放射量小。