閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折

王洪靈

閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療股骨轉子間骨折,能重建股骨近端的連續性及穩定性,可有效減少因長期臥床引起的并發癥[1], 可使患者術后早期活動,早期恢復髖關節功能,提高生活質量。2016年3月～2018年3月,我科行閉合復位PFNA內固定治療88例老年股骨轉子間骨折患者,效果滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組88例,男38例,女50例,年齡60～99歲。均為新鮮股骨轉子間骨折,骨折Tronzo-Evans分型：Ⅰ型10例,Ⅱ型28例,Ⅲ型20例,Ⅳ型22例,Ⅴ型8例。跌倒傷76例,車禍傷12例。受傷至手術時間1～4 d。

1.2 術前準備患者入院后完善術前檢查和評估。給予低分子肝素鈣抗凝至術前1 d。排除雙下肢深靜脈血栓。伴有內科疾病患者相關科室會診，控制血壓、血糖至合理水平;貧血者需調整Hb至100 g/L 以上;糾正電解質紊亂;控制肺部感染。

1.3 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位,健肢置于外展架上，患肢置于牽引架上。先外展牽引復位,再內收10°～15°以便主釘插入。C臂機透視正、側位骨折復位滿意后,經髂前上棘處做地面垂線,與股骨長軸連線的交點處做一約3 cm切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜,手指鈍性分離臀中肌,觸及大轉子頂點，于頂點中前1/3處插入導針至髓腔內。透視正、側位導針均在髓腔內,近端擴髓。選用長度180～220 mm、直徑9.4～12.0 mm主釘,參考健側頸干角,選擇125°、130° PFNA。徒手插入主釘后安裝瞄準器,調整前傾角,導針打入股骨頸內至股骨頭軟骨下。透視正位導針位于股骨頸中偏下,側位導針在股骨頸中央。測量導針長度減去10 mm為螺旋刀片長度。打入并鎖緊螺旋刀片。瞄準器下經皮置入遠端鎖釘1枚。主釘近端擰入尾帽。再次透視骨折復位及內固定位置均滿意。

1.4 術后處理術后24～48 h應用抗生素預防感染。術后第1天開始應用低分子肝素鈣。行股四頭肌等長收縮鍛煉,下肢氣壓泵治療。術后第2天患者開始床上活動,3～45 d逐步在助行器及家屬輔助下下床活動。術后3個月攝X線片復查,骨折愈合后棄拐行走。

2 結果

手術時間44～95 min,出血量50～300 ml,住院時間5～19 d,術后開始下床活動時間3～45 d。患者均獲得隨訪,時間6個月。骨折均臨床愈合,時間3～6個月。患者均未出現切口感染、下肢深靜脈血栓、髖內翻以及內固定失效。術后6個月髖關節功能采用Harris評分標準評定療效:優65例,良18例,可5例,優良率94.32%(83/88)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術方式及內固定選擇股骨轉子間骨折手術方法很多,如閉合復位內固定、切開復位內固定、人工股骨頭置換等。人工股骨頭置換以及切開復位內固定相對閉合復位內固定手術時間長、出血量多。內固定選擇有股骨近端鋼板、動力髖螺釘、PFNA等。股骨近端鋼板、動力髖螺釘均為髓外固定,需切開解剖復位內固定,創傷大、手術時間長、出血多；PFNA屬于髓內固定,因其微創置入,創傷小、手術時間短、出血少[2],中心固定,能最大限度恢復頸干角,更加符合股骨生物負重力線,具有較強的抗彎性能和固定強度可靠等優點,成為治療老年股骨轉子間骨折的首選方法。術中打入螺旋刀片可防止骨折塊發生塌陷、旋轉,穩定內固定,有效地減輕患者術后疼痛感,提高患者的生活質量[3-4]。本組均采用閉合復位PFNA內固定,未出現內固定失效病例。本組患者入院后開始應用低分子肝素鈣,術后繼續應用抗凝藥物輔助下肢氣壓泵,早期關節功能鍛煉,早期下床活動，均未出現下肢深靜脈血栓。

圖1 患者,女,78歲,右股骨轉子間骨折,Tronzo-EvansⅣ型,行閉合復位PFNA內固定治療A.術前CT三維重建,顯示股骨轉子間骨折移位,骨折涉及大、小轉子；B.術中X線片,顯示骨折復位及內固定位置良好；C.術后1個月X線片,顯示骨痂形成；D.術后2個月X線片,顯示內固定位置良好,大量骨痂形成,骨折線模糊

3.2 手術注意事項① 術中要先復位后置釘,入釘點選擇在股骨大轉子頂點中前1/3交界處,以保證螺旋刀片在股骨頸中間。② 近端開髓時快鉆慢進,確保股骨近端完整骨性隧道,防止插主釘時骨折移位。③ 髓內釘需徒手插入,避免暴力錘擊導致股骨劈裂骨折。④ 螺旋刀片位于股骨頭軟骨下最佳,尖頂距在20～25 mm范圍,降低頭頸釘切出率。正位片螺旋刀片位于股骨頸中偏下,側位片位于股骨頸中央,符合股骨近端解剖及生物力學性能,內固定更加穩定。

綜上所述,閉合復位PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折,創傷小,固定牢固,愈合快,并發癥少,關節功能恢復良好,是一種較好的方法。