兩種方法治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

吳 旅, 陳肖松, 陳聰聰

股骨轉子間骨折多發生于老年患者,隨著社會老齡化的進展,其發病率逐年遞增。非手術治療容易出現嚴重的臥床并發癥,導致高致殘率及致死率[1],早期手術固定骨折已成為治療的共識。防旋股骨近端髓內釘(PFNA)及股骨轉子間順行髓內釘(InterTAN)均為手術治療股骨轉子間骨折常用的內固定材料,2015年1月～2018年3月,我科采用PFNA和InterTAN治療141例老年股骨轉子間骨折患者,本研究比較兩種治療方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組141例,男65例,女76例,年齡70～92(79.60±6.13)歲,均為單側閉合骨折。致傷原因：跌傷114例,車禍傷27例。骨折AO分型：A1型35例,A2型77例,A3型29例。根據手術內固定材料不同分為PFNA組(87例)和InterTAN組(54例),兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

1.2 術前處理入院后，穩定性股骨轉子間骨折患者囑臥床休息,予以患肢防旋鞋制動；對于身體條件差、基礎疾病多、預計術前等待時間較長的患者,予以患側脛骨結節牽引，并行消腫、鎮痛等治療。常規皮下注射低分子肝素抗凝,術前12 h停用；同時對患者施行全面檢查,積極診斷和治療內科原發疾??；對患者手術風險進行系統評估,待患者全身情況調整理想后再行手術治療。

1.3 手術方法

1.3.1PFNA組 腰硬聯合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上,雙足固定于牽引架上,患側下肢輕度內收、內旋,稍墊高患側臀部,健側下肢保持髖關節屈曲、外展、外旋位。在C臂機透視下牽引復位,調整患側下肢體位以糾正骨折移位,恢復髖關節正常頸干角及前傾角。自股骨大轉子頂點近側3 cm處向近端延伸做一長3～5 cm的縱行切口,逐層切開闊筋膜,鈍性分離臀中肌。以股骨大轉子頂點為進釘點,沿股骨縱軸置入導針,透視確認導針位于股骨髓腔內,彈性空心鉆頭行股骨近端擴髓,將合適直徑及長度的PFNA主釘順導針徐徐推入股骨髓腔遠端,當主釘跨越骨折線到達股骨髓腔遠端時拔出導針。透視下調整主釘打入深度,自導向器近端鎖孔向股骨頸內鉆入螺旋刀片導針, X線透視導針正位位于股骨頸中下1/3處、側位位于股骨頸正中或稍偏后位置，深度以股骨頭關節面下5～10 mm為宜。測量螺旋刀片長度,股骨外側皮質擴孔,順導針錘擊打入螺旋刀片,擰緊并鎖定螺旋刀片,根據患者骨折特點在遠端瞄準器引導下置入1根合適長度的動態或靜態鎖定螺釘,主釘近端安裝尾帽,關閉手術切口。

1.3.2InterTAN組 患者麻醉方法、手術體位、骨折復位及手術切口均同PFNA組。進釘點為股骨大轉子頂點偏內側,沿股骨縱軸置入導針,透視確認導針位置滿意后限深鉆頭鉆出股骨近端骨道,插入長度合適的InterTAN主釘至合適深度。切開軟組織后安裝近端組合釘套筒,經導向器向股骨頸方向打入導針, X線透視導針正位位于股骨頸下1/3、側位位于股骨頸正中，深度以股骨頭關節面下5～10 mm為宜。測深后擴髓鉆頭鉆孔,置入頭頸釘,再于頭頸釘下方置入加壓釘,擰緊加壓,鎖緊主釘內穩定螺釘。經導向器置入遠端交鎖螺釘,再次透視確認骨折位置及內固定位置良好后安裝尾帽,關閉手術切口。

1.4 術后處理術后預防性使用抗生素1次,有感染高發風險患者酌情延長至24～48 h。所有患者于術后8 h開始皮下注射低分子肝素抗凝。麻醉復蘇后開始指導患者行主被動患肢肌肉收縮及關節屈伸鍛煉,對于身體素質良好、骨折AO分型為A1型的患者可盡早下地不負重活動,身體素質較差或術前骨折粉碎的患者下地活動推遲至術后2～3周。術后1個月開始患肢部分負重,術后3個月根據骨折愈合情況患肢可完全負重。

1.5 觀察指標手術時間,術中出血量,術后輸血例數,輸血量,骨折愈合時間,術后下肢深靜脈血栓(DVT)發生情況,內置物相關并發癥發生例數(包括內固定遷移、髖內翻、股骨頭切割、內固定遠端骨折、骨折延遲愈合及不愈合),末次隨訪Harris評分等級。

2 結果

手術時間PFNA組短于InterTAN組,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量、術后輸血例數和輸血量比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。兩組患者均獲得隨訪,時間6～18個月?；颊呔@得骨性愈合,骨折愈合時間InterTAN組短于PFNA組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組末次隨訪Harris評分等級及術后下肢DVT發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。內固定相關并發癥PFNA組5例,InterTAN組1例,兩組內固定相關并發癥發生率(5.75%vs1.85%)比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。兩組3例螺旋刀片遷移及2例髖內翻病例均發生于骨折臨床愈合前,采取限制活動、隨訪觀察策略后,骨折獲得臨床愈合,內固定未整體失效。PFNA組1例內固定遠端骨折發生于骨折臨床愈合后,經翻修手術后骨折再次獲得臨床愈合。

表1 兩組術前基本資料比較

兩組典型病例見圖1～4。

表2 兩組手術指標比較

表3 兩組隨訪結果比較

A：螺旋刀片遷移；B：內固定遠端骨折；C：髖內翻

圖1 PFNA組患者,男,80歲,左側股骨轉子間骨折A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折；B.術前CT三維重建,顯示左側股骨轉子間骨折,AO分型A2型；C.術后X線片,顯示左側股骨轉子間骨折復位良好,PFNA位置滿意；D.術后1個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折斷端骨痂生長不明顯,PFNA未出現松動、遷移；E.術后2個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折斷端少許骨痂生長,PFNA未出現松動、遷移；F.術后5個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折斷端大量骨痂生長,骨折骨性連接,PFNA未出現松動、遷移圖2 PFNA組患者,女,82歲,左側股骨轉子間骨折A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折；B.術前CT三維重建,顯示左側股骨轉子間骨折,AO分型A1型；C.術后X線片,顯示左側股骨轉子間骨折復位良好,PFNA位置滿意；D.術后1個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折線稍模糊,PFNA未出現松動、遷移；E.術后2個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折線模糊,PFNA未出現松動、遷移；F.術后4個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折骨性連接,PFNA未出現松動、遷移

圖3 InterTAN組患者,男,70歲,左側股骨轉子間骨折A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折；B.術前CT三維重建,顯示左側股骨轉子間骨折,AO分型A3型；C.術后X線片,顯示左側股骨轉子間骨折術后改變,骨折復位良好,InterTAN位置滿意；D.術后5個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折骨性連接,InterTAN未出現松動、遷移圖4 InterTAN組患者,男,76歲,左側股骨轉子間骨折A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折；B.術前CT三維重建,顯示左側股骨轉子間骨折,AO分型A1型；C.術后X線片,顯示左側股骨轉子間骨折復位良好,InterTAN位置滿意；D.術后1個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折線模糊,InterTAN未出現松動、遷移；E.術后2個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折線模糊,InterTAN未出現松動、遷移；F.術后3個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折基本骨性連接,InterTAN未出現松動、遷移

3 討論

PFNA及InterTAN均為髓內固定材料,因其微創置釘、固定牢固、允許患者早期負重等特點在股骨轉子間骨折的治療上被廣泛采用。PFNA的螺旋刀片在打入的過程中壓實股骨頭頸的松質骨,使其具有更好的把持力,是治療老年股骨轉子間骨折的理想選擇[2-3]。但是PFNA單根螺旋刀片的設計使得其加壓能力不足[4]。InterTAN采用頭頸釘和加壓釘組成的聯合螺釘來穩定骨折,既提供了良好的抗旋轉、抗壓能力,還兼具一定的加壓能力[5]。劉建斌 等[6]通過生物力學變化的有限元對比分析后指出,InterTAN與PFNA在治療AO3.2型股骨轉子間骨折時兩者穩定性相當,而在治療AO3.1和AO3.3型股骨轉子間骨折時,前者不僅具有更好的穩定性,而且能更好的避免應力集中。Hoffmann et al[7]的生物力學研究也表明,InterTAN在治療不穩定性股骨轉子間骨折時具有更好的抗疲勞性能及軸向剛度,同時可以降低股骨頭及骨折端的位移。本研究中PFNA組術后出現3例螺旋刀片遷移,1例內固定遠端骨折,1例髖內翻,內固定相關并發癥發生率為5.75%；InterTAN組術后僅出現1例髖內翻,內固定相關并發癥發生率為1.85%；PFNA組的并發癥發生率要更高,但兩組比較差異無統計學意義。這說明盡管理論上InterTAN提供的固定強度更佳,但對于股骨轉子間骨折的治療來說,PFNA和InterTAN均可提供足夠的穩定性。兩組末次隨訪Harris評分等級比較也顯示了使用PFNA固定和InterTAN固定均能獲得滿意療效。本研究所有患者骨折均愈合,InterTAN組骨折愈合時間要短于PFNA組,原因可能是InterTAN對頭頸部的加壓作用提供了更優越的力學穩定,更有利于骨折愈合。

PFNA組與InterTAN組相比手術時間更短,原因為：① PFNA主釘外翻角為6°,進釘點為股骨大轉子頂點,而InterTAN主釘外翻角為4°,進釘點為股骨大轉子頂點偏內位置。進釘點越偏內,打入導針時就需要更大的外展角度,這就使得導針更容易受到患者腰部軟組織阻擋出現置入困難。② PFNA只需要經股骨頭頸置入1枚螺旋刀片,而InterTAN需要置入2枚螺釘,置釘耗時更長,而且術中可能需要更多的透視和調整才能使聯合螺釘位于理想位置。

本研究中PFNA組術中出血量少于InterTAN組,因為PFNA組手術時間較短,且股骨頭頸部骨質破壞更小。髖部骨折患者圍手術期大量失血極易引起貧血,而這與患者的預后和生存率密切相關[8]。杜貴強 等[9]用PFNA治療高齡股骨轉子間骨折的患者圍手術期接受輸血比例高達80.9%。本研究兩組患者術后輸血比例均超過70%。術后下肢DVT形成在髖部骨折患者中也極為常見,若無合適的預防措施,其發生率可超過50%[10]。本研究所有患者圍手術期均應用低分子肝素抗凝,結果顯示PFNA組術后下肢DVT發生率為25.3%,而InterTAN組的發生率為29.6%,兩組比較差異無統計學意義,通過針對性治療后兩組均無致死性肺栓塞發生。

綜上所述,PFNA與InterTAN均為治療老年股骨轉子間骨折的理想選擇,PFNA手術時間更短,而InterTAN術后骨折愈合時間更短。