內固定手術治療浮肩損傷

農明善,羅柳寧,陳凱寧,楊 幸

浮肩損傷是指肩胛頸骨折合并同側鎖骨或肩鎖關節脫位，并造成肩關節上部懸吊復合體結構雙重破壞的損傷,是一種臨床少見的嚴重肩關節復合損傷，漏診誤診或治療不當可導致患肩功能損害致殘。2009年2月～2016年10月，我科采用切開復位鋼板內固定手術治療27例浮肩損傷患者，取得較好療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男19例，女8例，年齡25～62歲。致傷原因：高處墜落傷9例，車禍傷11例，重物砸傷7例。按Wong et al(2002年)浮肩損傷分型：ⅠA型2例，ⅠB 型8例，Ⅱ型6例，ⅢA型7例，ⅢB型4例。合并傷：肋骨骨折合并血氣胸10例，顱腦外傷5例，四肢骨折9例，腋神經損傷3例，肩胛上神經損傷2例。

1.2術前處理① 完善影像學檢查，包括肩關節正位和肩胛骨正、側位X線及CT三維重建檢查，評估肩胛頸骨折移位程度及成角畸形；對懷疑存在韌帶、肩袖損傷的患者行MRI檢查確診。② 積極處理合并傷，浮肩損傷常存在顱腦損傷、血氣胸、四肢骨干骨折等合并傷，入院后首先處理危及生命的合并傷，待病情穩定后行肩胛骨、鎖骨及肩鎖關節內固定手術。本組傷后至手術時間為5～16 d。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥位，先行鎖骨切開復位鋼板內固定術，合并肩鎖關節脫位選擇鎖骨鉤鋼板固定，同時修復肩鎖韌帶。更換健側臥位，采用肩關節后方Judet倒L形入路或肩胛骨外側緣切口，行肩胛骨頸骨折復位鋼板內固定，術中注意避免損傷肩胛上神經。本組25例肩胛頸骨折合并鎖骨骨折或肩鎖關節脫位患者，鎖骨和肩胛骨均行內固定，修復肩鎖韌帶7例。另2例肩胛頸骨折合并同側喙突基底部骨折患者手術取仰臥位，選擇肩外側經胸大肌間入路顯露肩胛頸骨折行內固定，喙突骨折采用拉力螺釘固定或張力帶內固定。

圖1 患者，女，35歲，右側浮肩損傷ⅢB型A.術前右肩正位X線片，顯示右肩胛頸、肩胛岡部粉碎骨折伴同側鎖骨遠端骨折；B.術前CT三維重建，顯示右肩胛頸、肩胛岡部粉碎骨折伴同側鎖骨遠端骨折；C.術后第1天X線片，顯示骨折復位滿意；D.術后18個月X線片，顯示骨折復位滿意，內固定可靠，骨折愈合良好；E.術后18個月肩關節活動功能滿意

1.4 術后處理術后患肩予三角巾懸吊固定。術后第2天開始握拳活動；術后2周開始，行擺臂鍛煉；術后3周逐漸增加輔助鍛煉，開始主動肩關節上舉等鍛煉；術后4～7周加大肩關節活動強度使之接近正常活動度；術后8周行上肢肌肉強度和耐久力訓練；術后8～12周行上肢負重功能鍛煉。術后定期隨訪，末次隨訪按Herscovici 標準對患側肩關節進行功能評價。

2 結果

27例均獲得隨訪，時間12～23個月。根據影像學及臨床觀察，術后10～18周骨折均臨床愈合，無內固定物松動、斷裂，無神經損傷等并發癥。末次隨訪時，患肩關節外展活動 70°～165°；根據Herscovici標準評價肩關節功能：優15例，良9例，可3例，優良率24/27。術前合并腋神經損傷及肩胛上神經損傷患者，術后6個月神經功能均恢復正常，療效滿意。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 內固定手術治療浮肩損傷的優點目前浮肩損傷的治療方法仍有爭議[1]，尚未形成共識。非手術治療對浮肩損傷骨折端復位及穩定極為困難，而肩關節必須維持較長時間的制動，后期易發生骨不連、畸形愈合、肩關節僵硬并發癥。內固定主要有兩方面優點：① 對骨折進行準確復位并行鋼板內固定，重建肩關節上方懸吊復合體解剖結構及穩定性，術后患肩可進行早期功能鍛煉，避免骨折移位、骨折畸形愈合及創傷性關節炎等并發癥發生。② 內固定手術治療有利于浮肩損傷其他合并傷的診治和護理，縮短住院時間，患者可快速康復。

3.2手術技巧及注意事項① 手術體位及骨折固定順序：本組患者均采用非固定體位，先取仰臥位行鎖骨或肩鎖關節部位手術；后改為健側臥位，患肩在上，行肩胛骨骨折復位內固定術，利于手術操作和麻醉管理，同時鎖骨骨折復位后有利于肩胛頸骨折的復位。② 手術入路選擇：單純肩胛頸骨折可采用肩胛骨外側緣切口，合并肩胛岡及體部骨折選擇改良Judet倒L形入路，切開三角肌后部筋膜向外側牽拉，分離岡下肌和小圓肌間隙，可充分顯露肩胛骨外側緣、肩胛頸及肩胛盂骨折部位。③ 術中操作應細致，避免鄰近的肩胛上神經及血管、三邊孔、四邊孔的血管神經。 ④ 注重韌帶損傷的修復，本組7例合并肩鎖關節脫位患者術中行內固定后均同時修復斷裂的肩鎖韌帶。