胸骨直型重建鋼板內固定治療Ⅴ型肩胛盂骨折

趙虹瑾，歐校冉，周 勁，李春曉

合并肩胛盂骨折的肩胛骨骨折臨床上比較少見[1-2]，大部分無明顯移位的關節內肩胛盂骨折非手術治療效果良好，只有少部分移位明顯的關節內肩胛盂骨折需手術治療[3]。 2014年1月～2016年1月，我們采用改良Judet入路切開復位胸骨直型重建鋼板內固定治療28 例Ⅴ型肩胛盂骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男19例，女9例，年齡20～57歲。損傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，跌傷1例。患者術前均行肩關節前后位、入口位X線和CT三維重建檢查。骨折Ideberg分型：Ⅴa型9例，Ⅴb型10例，Ⅴc型9例。合并傷：鎖骨骨折4例，肋骨骨折4例，肩鎖關節脫位2例，四肢骨折8例，腦外傷2例。合并疾病：高血壓病3例，糖尿病2例。受傷至手術時間1～8 d。

1.2 手術方法全身麻醉。患者健側臥位。采用改良Judet入路，取鎖骨正上方繞過肩峰至肩胛骨下角連線直切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離三角肌，顯露岡下肌、小圓肌、大圓肌，肩胛岡下肌緊貼肩胛骨骨膜下剝離，切開關節囊，顯露肩胛頸及肩胛盂。修補盂唇，復位骨折后，取合適長度胸骨直型重建鋼板塑形后螺釘固定。C臂機透視檢查骨折復位固定情況，活動肩關節，滿意后放置引流管，用可吸收縫合線逐層縫合，切口加壓包扎。

1.3 術后處理術后 24～48 h 拔除引流管。前臂貼胸吊帶懸吊患肢2周。術后2～3 d 開始被動功能鍛煉，2～3 周開始主動功能鍛煉，做肩關節前后向和內外向的擺動訓練，3～4周開始做肩關節內外旋訓練，4周后開始外展訓練，8周開始上舉牽拉訓練。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間 6～12個月。無切口感染，術后2周切口一期愈合。骨折復位良好，復位后關節面未發生移位，內固定物無松動、移位，無再骨折、血管神經損傷。骨折均愈合，時間 6～10個月。無畸形愈合，無創傷性關節炎、肩峰撞擊征、凍結肩等并發癥發生。末次隨訪時肩關節功能按 Neer評分標準評定：優 11例，良10例，可7例。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 肩胛盂骨折的特點及手術入路選擇肩胛盂骨折多由高能量的鈍性沖擊力造成，如交通事故、高處墜落、摔倒及重物擠壓等，最常見的創傷機制為肱骨近端外側受到猛烈暴力，導致肩胛盂粉碎性骨折。跌倒時上肢外展，肘部或手掌著地，常導致盂緣骨折。肩胛盂骨折有時由肩胛骨粉碎性骨折累及所致[4]，肩胛骨、肩胛盂骨折常伴有其他部位損傷。移位的肩胛骨關節內骨折和關節盂骨折，容易發生延遲愈合、畸形愈合以及肩關節脫位，最終導致肩關節功能障礙，常常需要切開復位內固定治療[5]，以預防創傷性關節炎，為肩關節功能恢復提供保障。以往臨床多采用傳統Judet入路，但存在剝離范圍大、出血多、手術時間長、術后患肢制動時間較長等缺點。本組采用改良Judet入路可直接進入岡下肌和小圓肌間隙，無需切斷肌肉止點，可充分顯露肩胛體、肩胛頸和肩胛盂的下部，能直觀地復位、固定肩胛盂，并能更好地保護肩袖。

3.2 胸骨直型重建鋼板固定的優勢對于累及盂窩的IdebergⅤ型肩胛盂骨折，尋找一種既安全又有較高固定強度的內固定物成為需要。以往采用重建鋼板與拉力螺釘聯合內固定恢復肩胛骨正常解剖結構，但重建鋼板存在體積較大、不好塑形等缺陷。我們根據肩胛盂解剖特點，選用胸骨直型重建鋼板進行固定具有以下優勢：① 體積小巧，較薄，便于塑形，可進行環形內固定。② 患者術中可根據需要截取合適的長度，使固定更牢靠。③ 鋼板是鈦合金材料，組織相容性好，術后患者無不適感。④ 無需二次手術取出，不影響患者進行MRI檢查。

3.3手術注意事項① 肩胛盂骨折為關節內骨折，術中應盡可能解剖復位。② 術中注意保護肩胛岡鄰近的肩胛上血管神經、出四邊孔的旋肱后血管、腋神經和出三邊孔的旋肩胛血管。③ 肩胛上神經在出肩胛上切跡后分別支配岡上肌和岡下肌，鈍性牽拉時應注意避免損傷岡下肌。④ 擰入鎖定螺釘時也應注意保護神經血管和肌肉。⑤ 根據關節盂骨折塊的大小可以用錨釘、可吸收螺釘、空心釘或無頭螺釘固定。⑥ 患者術后應在醫生指導下循序漸進地進行功能鍛煉，改善肩關節功能。

圖1 患者，男，25歲A.術前CT三維重建，顯示鎖骨、肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；B.胸骨直型重建鋼板內固定術后X線片,顯示骨折復位良好，關節無脫位，內固定位置良好；C.術后6個月X線片,顯示骨折已愈合，內固定位置良好；D.術后6個月，患者肩關節功能恢復良好圖2 患者， 男， 45歲A.術前X線片，顯示肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；B.術前CT三維重建，顯示肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；C.胸骨直型重建鋼板內固定術后X線片，顯示骨折復位良好，關節無脫位，內固定位置良好；D.術后1個月X線片，顯示關節無脫位，內固定位置良好；E.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，內固定位置良好