同指固有動(dòng)脈穿支血管螺旋槳皮瓣修復(fù)末節(jié)指體缺損

姚智廣，沈彬彬

2016年7月～2018年8月，我們應(yīng)用同指固有動(dòng)脈穿支血管螺旋槳皮瓣修復(fù)14例手指末節(jié)指體缺損患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組12例(14指)，男10例，女2例，年齡21～49歲。示指4指，中指5指，環(huán)指5指。均為機(jī)器擠壓傷所致的末節(jié)指體橫行或斜行缺失，指骨殘存小于1/2。均急診一期行皮瓣修復(fù)術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間2～4 h，皮瓣切取面積為1.5 cm×1.2 cm～2.8 cm×2.5 cm。

1.2 治療方法指根麻醉或臂叢麻醉下手術(shù)。創(chuàng)面按常規(guī)徹底清創(chuàng)。以傷指?jìng)?cè)中線(示指尺、橈側(cè)，中指尺側(cè)，環(huán)小指橈側(cè)中線)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近端為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)大于創(chuàng)面約10%的形皮瓣(形成大槳)，皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成“長(zhǎng)水滴狀”(形成小槳)。于皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)對(duì)側(cè)緣切開皮膚至深筋膜層，保留深筋膜層于皮瓣內(nèi)，避免損傷伸肌腱筋膜。分離皮瓣至側(cè)中線處，見指固有動(dòng)脈背側(cè)支、掌橫弓支進(jìn)入皮瓣內(nèi)。在皮瓣遠(yuǎn)端切取皮瓣于淺筋膜層，保留真皮下血管網(wǎng)于皮瓣遠(yuǎn)端內(nèi)。選用1～2條靠近創(chuàng)面的健康穿支血管為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn),確定血管蒂后，于手指?jìng)?cè)方骨膜游離保留寬0.3～0.5 cm筋膜血管蒂，將穿支血管及伴行筋膜包含在蒂部，游離蒂部至穿支動(dòng)脈發(fā)出處。根據(jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置重新調(diào)整皮瓣位置,使皮瓣大槳縱向長(zhǎng)度大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣最遠(yuǎn)端距離。于皮瓣遠(yuǎn)端至創(chuàng)面縱向切開皮膚，做明道轉(zhuǎn)移。完全掀取皮瓣，僅以穿支血管蒂與指體相連，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)情況，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好，旋轉(zhuǎn)皮瓣120°～160°，大槳覆蓋指端缺損，小槳覆蓋皮瓣蒂部及小部分供區(qū)。前臂內(nèi)側(cè)(或上臂內(nèi)側(cè))切取全厚皮片，供區(qū)直接縫合。皮片修剪成中厚片，移植供區(qū)，打包固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及活血藥等對(duì)癥治療。植皮打包區(qū)7 d拆加壓包。短臂石膏固定7 d。2周后開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間2個(gè)月～1年。14指中7指術(shù)后有水皰形成，7指無水皰形成。14指經(jīng)常規(guī)換藥處理，創(chuàng)面均一期愈合。植皮全部成活。指端皮瓣飽滿不臃腫，質(zhì)地柔軟，感覺恢復(fù)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

2006年Hallock將穿支血管和螺旋槳皮瓣的旋轉(zhuǎn)技術(shù)相結(jié)合，提出了穿支血管螺旋槳皮瓣的概念，克服了傳統(tǒng)帶蒂皮瓣蒂部臃腫、易被卡壓、旋轉(zhuǎn)角度有限的缺點(diǎn)。下肢的腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣已廣泛應(yīng)用于下肢創(chuàng)傷后皮膚缺失的修復(fù)，既有術(shù)后成活率高、創(chuàng)傷相對(duì)較小、外觀和功能良好等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還具備血運(yùn)穩(wěn)定、主要血管損傷小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)[1-2]。而上肢特別是手指的穿支血管螺旋槳皮瓣報(bào)道較少。劉冠英 等[3]研究指出，指背膜筋膜內(nèi)有豐富的血管網(wǎng)，能提供有效的血供。相比傳統(tǒng)筋膜島狀皮瓣，本術(shù)式利用手指固有動(dòng)脈穿支血管設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣，在指根麻醉下進(jìn)行皮瓣切取+植皮(局部麻醉下取皮)，簡(jiǎn)化對(duì)固有動(dòng)脈血管蒂游離過程，且不損傷指固有動(dòng)脈，無需二次手術(shù)斷蒂。有學(xué)者[4]在切取筋膜皮瓣的同時(shí)保留了指固有神經(jīng)背側(cè)支并與創(chuàng)面一側(cè)指固有神經(jīng)殘端吻合，在皮瓣感覺恢復(fù)方面同樣取得了不錯(cuò)的效果。

在各類皮瓣手術(shù)中，血管蒂的痙攣及卡壓是顯微外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。根據(jù)“皮瓣旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致穿支血管蒂扭曲引起術(shù)后靜脈回流障礙”的觀點(diǎn)，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)角度越大，皮瓣蒂部卡壓的概率越大。我們?cè)O(shè)計(jì)手指中節(jié)背側(cè)皮瓣修復(fù)末節(jié)指端缺損，以最小的旋轉(zhuǎn)角度減少了穿支血管蒂因扭曲引起的術(shù)后動(dòng)脈供血不足及靜脈回流障礙的發(fā)生。皮瓣遠(yuǎn)端小槳既增加了血管蒂的容量，又減少其本身扭轉(zhuǎn)對(duì)血管蒂部的卡壓。特別適合修復(fù)末節(jié)指體缺損>1/2且殘留皮膚軟組織不能覆蓋外露殘骨端的指端缺損患者。

圖1 患者, 男,28歲，左示指疼痛出血畸形外傷1.5 h入院，X線片顯示左示指末節(jié)指骨部分缺失，示指行中節(jié)背側(cè)螺旋槳皮瓣修復(fù)，左前臂取皮，左示指植皮A．左示指末節(jié)2/3指體缺失外觀;B.左示指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)1.5 cm×1.8 cm大小皮瓣;C.皮瓣切取，可見穿支血管;D.供區(qū)植皮，加壓包扎;E.術(shù)后即刻外觀，皮瓣血運(yùn)良好；F.術(shù)后1年外觀圖2 患者，男，23歲，右中、環(huán)指末節(jié)部分指骨缺失，環(huán)指行殘端修整術(shù)，中指行同指固有動(dòng)脈穿支血管螺旋槳皮瓣修復(fù)指體缺損，右前臂取皮，右中指植皮A.右中指末節(jié)清創(chuàng)后外觀;B.右中指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)1.5 cm×2.0 cm皮瓣;C.術(shù)中皮瓣切取，游離穿支血管,皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋指端缺損;D.術(shù)后即刻外觀，皮瓣紅潤(rùn);E.術(shù)后1周拆加壓包扎，中指植皮成活，皮瓣少許水皰形成;F.術(shù)后4周外觀

本組14指中有7指術(shù)后出現(xiàn)水皰，出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后24～48 h，高峰在術(shù)后5～7 d，2～3周基本消退。水皰出現(xiàn)比例較高,雖然不影響皮瓣成活,不影響遠(yuǎn)期外形，但值得我們注意。分析其原因：① 手指穿支血管較細(xì)，易受感染、卡壓等因素影響。而本術(shù)式供區(qū)與受區(qū)毗鄰，穿支血管距創(chuàng)面較近，存在炎性反應(yīng)及纖維增生不良等因素。張世民 等[4]認(rèn)為對(duì)創(chuàng)傷后的慢性炎性反應(yīng)創(chuàng)面一般選用離創(chuàng)緣3 cm以上的穿支血管，可避免損傷區(qū)炎性反應(yīng)和纖維增生不良的影響。② 術(shù)后未常規(guī)予以抗痙攣、燈烤保暖、臥床等治療，不能排除術(shù)后穿支血管痙攣可能。③ 手指穿支血管較為豐富，但血管口徑細(xì)，不能完全游離，術(shù)中均需帶筋膜蒂，旋轉(zhuǎn)移位后可能導(dǎo)致卡壓影響通血。

我們采取急診一期修復(fù)創(chuàng)面，進(jìn)行徹底清創(chuàng)和規(guī)律使用抗生素，選用距創(chuàng)面約1.0 cm左右相對(duì)粗大的1～2條穿支血管作為皮瓣的血管蒂，最大限度減少了炎性反應(yīng)及纖維增生不良對(duì)血管蒂部的影響。術(shù)中注意選擇最小的旋轉(zhuǎn)角度覆蓋創(chuàng)面，保持血管蒂有一定的張力，不能過度牽拉[5]。本組術(shù)后所有皮瓣成活，創(chuàng)面愈合良好。在以后的工作中，還須注意術(shù)后抗痙攣治療。我們體會(huì)，同指固有動(dòng)脈穿支血管螺旋槳皮瓣修復(fù)末節(jié)指體缺損手術(shù)難度低，療效良好，適合基層醫(yī)院開展。