吻合動靜脈先后對斷指再植成活的影響

對于斷指再植的順序，有建議先吻合動脈再吻合靜脈[1-2]，也有建議先吻合靜脈再吻合動脈[3]，但此兩種吻合先后對手指再植成活及血管危象的出現有無影響尚無定論。筆者對我科2010年7月～2018年12月行斷指再植的95例患者資料進行回顧性分析，比較吻合動靜脈先后對斷指再植成活的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組95例(96指)，拇指13指，示指26指，中指32指，環指15指，小指10指；男56例，女39例，年齡18～65歲。均為完全性斷指，離斷位置為掌指關節至遠節中段。致傷原因：機器傷73例，刀砍傷10例，其他傷12例。傷后至再植時間30 min～5 h。按手術方式的不同分為先吻合動脈組和先吻合靜脈組。先吻合動脈組：50例，男31例，女19例，年齡19～65(45.5±7.5)歲；先吻合靜脈組：45例，男25例，女20例，年齡18～63(43.5±6.5)歲。兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術由同一主刀醫師完成。

1.2 手術方法① 先吻合動脈組：臂叢麻醉或指根麻醉。常規刷洗患肢，雙氧水、生理鹽水及稀碘伏沖洗傷口，在顯微鏡下徹底清創斷指殘端及離斷指體，清除挫滅組織及異物，修整創緣尋找指動脈、神經及靜脈，并做好標記。指骨相應短縮，將骨折復位后用? 1.0 mm克氏針交叉固定骨折斷端，找到肌腱斷端，屈肌腱用改良Kessler方法，伸肌腱用8字縫合法修復。用9-0或11-0顯微縫合線吻合指動脈，檢查吻合口通暢，9-0顯微縫合線吻合指神經。再用9-0或11-0縫合指背靜脈，動靜脈之比為1 ∶2，縫合傷口。② 先吻合靜脈組：先吻合指背靜脈，再吻合動脈神經，其他同先吻合動脈組。

1.3 術后處理絕對臥床，禁煙，烤燈保暖，常規給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療。密切注意患肢腫脹、皮溫、色澤、毛細血管充盈、滲血及敷料包扎松緊情況。如術后出現動脈危象，及時予抗凝、解痙處理，如30 min無明顯好轉，考慮動脈堵塞，急診手術探查，如確實為堵塞，取栓，動脈重新吻合，如此時動脈有缺損可以考慮血管移植。如術后出現靜脈危象，可能是術后包扎過緊，應及時換藥，如無改善，可以考慮指側方小切口肝素生理鹽水沖洗放血，也可以考慮血管探查、取栓、血管重新吻合等。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間2～6個月。

2.1 兩組成活率比較先吻合動脈組中壞死8例，成活42例，成活率84.0%。先吻合靜脈組中壞死10例，成活35例，成活率77.8%。兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.597，P>0.05)。

2.2 兩組動靜脈危象發生率比較先吻合動脈組中出現動脈危象7例和靜脈危象5例;先吻合靜脈組中出現動脈危象5例和靜脈危象6例;兩組動靜脈危象發生率(24.0%vs24.4%)比較差異無統計學意義(χ2=0.384，P>0.05)。

2.3 典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 影響斷指再植成活的因素受傷機制往往決定手指能不能再植及成活的概率，銳性切割傷再植條件好，成活率高，我科收治的患者大多為沖床、壓機等大型機器致傷，再植條件往往較差，所以導致成活率低。手指再植最佳時間為6 h以內，應盡快恢復手指血供，減少缺血時間。手術醫師的技術嫻熟程度與再植手指成活有很大關系，本研究兩組主刀醫師均為同一人，消除了因技術原因的差別。術后包扎過緊、寒冷刺激、吸煙、血容量不足等都是影響再植成活的因素。

3.2 吻合動靜脈先后的利弊先吻合動脈可以讓再植手指盡快恢復血供，減少缺血時間，但是先吻合動脈通血后可能需再次系上止血帶來吻合靜脈，增加了吻合口血栓發生率。而先吻合靜脈可以在動脈吻合之后迅速產生回流，減少血液瘀滯產生的血栓。有學者認為[2]，術中先吻合指動脈，靜脈因通血后充盈更容易尋找，減少手術時間，提高斷指的成活質量。本研究兩組成活率比較差異無統計學意義，所以吻合動靜脈先后并不影響手指成活率。

3.3 血管危象的判斷與處理手指壞死之前均會出現血管危象，血管危象是斷指再植術后最嚴重的并發癥[4]，直接導致斷指再植壞死，需積極預防及處理血管危象，才能挽救再植手指。血管危象包括動脈危象和靜脈危象。動脈危象表現為再植手指皮膚蒼白、皮膚張力低，皮溫低、毛細血管充盈減慢，一旦出現上述表現應予解痙、抗凝處理，若30 min后仍然未見好轉，需及時行手術探查[5]。靜脈危象則表現為再植手指皮膚青紫、皮溫下降、皮膚張力高、毛細血管充盈反應加快，一旦出現上述癥狀，應立即查看敷料是否過緊，若拆除敷料未見好轉，可通過拔甲或指側方小切口肝素生理鹽水沖洗、放血等方式防止動脈堵塞[6]。術后我們通過危象判斷及處理，有部分患者危象解除，手指成活。本研究兩組動靜脈危象發生率比較差異無統計學意義。

綜上所述，我們認為先吻合動脈或靜脈并不影響再植成活率，也不會影響血管危象的發生。