內固定治療老年踝關節骨折的療效評價

馬 楠，張會增，張同潤，睢更義，劉玉波

踝關節骨折是老年人常見的骨折之一，對于單踝骨折及骨折移位較小的老年患者，多采用非手術治療；對于雙踝或三踝骨折及骨折移位較大的老年患者，手術治療更有利于關節解剖復位、關節愈合和功能恢復，以降低創傷性關節炎發生率[1]。既往踝關節固定以處理內踝骨折為重點，主要關注內踝與距骨的解剖關系。自20世紀70年代開始，隨著對外踝生理功能研究的深入，外踝的復位與固定成了軟組織結構和踝關節功能恢復關注的重點[2]。此外，研究發現[3]，80%以上的踝關節伴有骨折線傾斜或呈螺旋形，因此骨折后對腓骨進行準確復位和固定是決定患者術后關節功能恢復的重要因素。2013年6月～2016年6月,我科實施內固定治療116例老年踝關節骨折患者，取得了良好的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 踝關節骨折，符合相關診斷標準[4]；② 年齡≥60歲；③ 閉合骨折且不伴有血管神經損傷；④ 伴有韌帶斷裂損傷或踝關節其它部位骨折；⑤ 身體狀況良好可耐受手術；⑥ 患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：① 病理性骨折；② 心、肝、腎等重要臟器功能異常；③ 有手術禁忌證；④ 有糖尿病、心血管疾病、甲狀腺功能亢進；⑤ 凝血功能異常。

1.2 病例資料本組共納入116例，男51例，女65例，年齡60～80(68.27±2.01)歲。均為閉合踝關節骨折。左側57例，右側59例。致傷原因：扭傷97例，墜落傷19例。受傷至手術時間24 h內56例，24 h～10 d 60例。Lauge-Hansen骨折分型：旋后外旋型Ⅲ度28例、Ⅳ度24例，旋前外旋型Ⅳ度64例。Danis-Weber骨折分型：A型31例，B型50例(其中12例伴有后踝骨折，10例伴有三角韌帶斷裂，7例伴有下脛腓骨聯合分離)，C型35例(其中6例伴有后踝骨折，7例伴有三角韌帶斷裂)。28例為外踝撕脫性骨折，31例為外踝橫行骨折，57例為下脛腓聯合處或聯合處以上伴有骨折線傾斜或呈螺旋形。38例伴有骨質疏松，9例軟組織薄弱。對于就診時間在骨折12 h以內的患者，在皮膚出現水皰和局部發生水腫以前進行手術；對于12 h以后就診的發生明顯移位的患者，在入院后進行簡單復位并給予石膏托固定，將患肢抬高，進行對癥消腫治療，待患者出現皮紋征時進行手術治療。

1.3 治療方法術前對患者行踝關節正、側位X線檢查，確定骨折及位移情況。硬膜外麻醉下手術。患者側臥位。C臂機透視確定骨折位置，取腓骨外側或后外側縱向直切口(約7 cm)，切開過程注意保護小隱靜脈血管和腓腸神經，然后觀察軟組織受損情況，暴露骨折端，清除凝血塊，結合患者的骨折分型特點進行復位和內固定。① 外踝撕脫性骨折在骨折復位后選用2枚? 1.0～1.2 mm克氏針進行骨折線垂直固定，并選用1枚? 1.5 mm克氏針在骨折近端進行橫向鉆孔，使用鋼絲穿過該孔和克氏針的尾部，采用8字型加壓固定，剪斷克氏針尾端，埋頭。② 外踝橫行骨折在踝關節內收后，使用庫克鉗臨時固定骨折近端和遠端，從腓骨遠端折塊逆行鉆入導針，C臂機透視確定導針位置，復位骨折，順行將導針鉆入骨折近端，沿著導針方向擴張骨道，獲得滿意長度后，在腓骨遠端孔后沿著導針置入1～2枚相應長度的Herbert空心螺釘，將螺釘尾部埋頭。③ 對于下脛腓聯合處伴有骨折線傾斜或呈螺旋形骨折，在C臂機下進行骨折常規復位后，采用解剖復合鋼板或腓骨遠端解剖鎖定鋼板進行腓骨遠端固定。④ 對于在下脛腓聯合處以上的斜形或螺旋形骨折，復位后進行鋼板固定。對伴有骨質疏松的患者選用鎖定復合鋼板，對于腓骨遠端軟組織相對薄弱的患者選用1/3管型鋼板或腓骨遠端解剖復合鋼板。116例患者中有24例采用克氏針固定，26例采用Herbert空心螺釘固定，19例采用解剖復合鋼板，38例采用解剖鎖定鋼板，9例采用1/3管型鋼板。固定后清洗縫合傷口。術后抬高患肢，給予患肢冷療以緩解患者疼痛感，并常規應用抗生素預防感染和消腫治療。麻醉作用消失后開始進行下肢肌肉收縮訓練。術后2周開始進行下肢關節屈伸活動，術后6～8 周開始逐步進行非功能負重活動和拄拐部分負重，術后3個月開始根據骨折愈合情況酌情考慮完全負重。

1.4 觀察指標及療效評價術后1、3、6、12個月進行隨訪，記錄骨痂出現時間、骨折愈合時間、完全負重時間和并發癥發生情況。術后12個月，采用疼痛VAS評分評價患者負重狀態下的疼痛程度；采用Baird-Jackson踝關節評分系統評價患者踝關節功能；采用AOFAS踝-后足評分系統評價距下關節功能。

2 結果

患者均順利完成手術。術后4～8(6.02±1.17)周開始出現骨痂；骨折愈合時間3～5(3.74±0.41)個月；完全負重時間3～7(4.67±0.65)個月。患者均獲得隨訪，時間12～24(17.16±3.14)個月。均未出現皮膚感染、內固定松動或斷裂、骨折再移位等并發癥。術后12個月，VAS評分1～4(2.04±0.46)分；踝關節恢復良好，Baird-Jackson踝關節評分總分70～96(81.45±3.96)分；AOFAS踝-后足評分75～98(88.36±3.84)分。不同內固定方式治療后的臨床指標見表1。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 老年踝關節骨折治療關鍵踝關節骨折發病率居關節內骨折的首位，約占全身骨折的3.9%[5]，其中老年患者是踝關節骨折的高發人群。臨床超過50%的踝關節骨折為雙踝骨折或三踝骨折，常伴有下脛腓聯合韌帶損傷或腓骨骨折，目前認為這類骨折最好的治療方法是通過內固定手術干預治療[6]。老年患者多伴有不同程度骨質疏松、皮膚彈性差、組織血液循環差，如何根據患者的具體情況進行有效的內固定，重建踝關節穩定，恢復踝關節功能，減少內固定松動、創傷性關節炎的發生是臨床治療的難點[7-8]。手術不僅要考慮達到堅強有力的固定，還要根據患者的皮膚和軟組織狀態選擇合適的內固定材料。臨床常用克氏針、螺釘、鋼板等材料進行內固定，為了達到最好的固定效果，一般應根據患者的骨折部位、骨折塊的大小以及骨折塊的數量來綜合考量。

表1 不同內固定方式治療的臨床指標

圖1 患者，男，69歲，扭傷致左踝關節骨折，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，采用外踝解剖鎖定鋼板+Herbert空心螺釘內固定A.術前X線片，顯示骨折塊完整；B.術后2個月X線片，顯示骨折復位良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，踝關節功能恢復理想圖2 患者，男，60歲，扭傷致右踝關節骨折，Lauge-Hansen旋前外旋型Ⅳ度，采用腓骨下段解剖鎖定鋼板+Herbert空心螺釘內固定A.術前X線片，顯示下脛腓聯合處以上的腓骨骨折；B.術后2個月X線片，顯示骨折斷端對位良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，踝關節功能恢復理想圖3 患者，女，75歲，扭傷致右踝關節骨折，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，軟組織欠佳，采用外踝解剖復合鋼板+Herbert空心螺釘內固定A.術前X線片，顯示骨塊完整；B.術后3個月X線片，顯示踝關節骨折處固定良好；C.術后8個月X線片，顯示骨折愈合良好，踝關節功能恢復理想

3.2 各種內固定方式的應用

3.2.1克氏針固定 對于骨塊較小、粉碎性骨折、外踝撕脫性骨折患者，無法使用螺釘固定，臨床多采用2枚克氏針以及張力帶進行固定；對于骨塊較大且相對較完整或者后踝骨折塊累及脛骨遠端關節面1/4以內的患者，可以選擇克氏針張力帶固定或空心螺釘固定，其中空心螺釘具有較明顯的優勢，通常需要使用2枚，但也有少數學者為了加強固定力采用鋼板固定。李國建 等[9]分別采用克氏針固定和解剖鎖定鋼板固定閉合性跟關節粉碎性骨折，發現兩者對粉碎性骨折均具有良好的療效。

3.2.2空心螺釘固定 Herbert空心螺釘由鈦合金制成，與人體組織具有很好的相容性，其兩端的螺紋在旋入過程中可以產生雙向的加壓作用，能起到良好的固定作用，有利于骨折斷端緊密相連。在導針的協助下，Herbet空心螺釘能將骨折準確復位，同時螺釘尾部的無尾帽可以完全埋入骨面，能減少對軟組織的損傷和骨膜的剝離，減輕對局部血運的破壞，具有出血少、切口小、操作簡單等優點[10]。空心螺釘術后無需石膏托固定，有利于早期進行關節功能鍛煉。因此，Herbert空心螺釘比較適合于本身軟組織條件欠佳或受損的患者。

3.2.3解剖復合鋼板 雖然螺釘固定和鋼板固定對于非負重狀態下的患者均具有較好的穩定性，但螺釘固定力有限，在后續的早期負重鍛煉過程中，鋼板的穩定性要優于螺釘。特別是肥胖、超重的患者，因為單個踝關節的壓力較大，應延緩早期負重練習時間，以免影響骨折愈合。對于骨折線較高、下脛腓聯合處以上的腓骨斜形或螺旋形垂直關節面的骨折，剪切力較大，穩定性不足的空心螺釘不適用于此類患者，容易導致內固定失敗或者關節的穩定性降低，此時可采用解剖復合鋼板，解剖復合鋼板符合腓骨遠端踝關節解剖的生理特點，能為其提供良好的穩定性，與克氏針相比又能有效減少創傷性關節炎以及距骨愈合畸形等并發癥發生。

3.2.4解剖鎖定鋼板 解剖鎖定鋼板適用于骨質疏松造成的各種骨干骨折以及伴有粉碎性的關節內外骨折，如患者伴有較嚴重的骨質疏松癥，應優先選擇解剖鎖定鋼板。且其在固定時不會增加鋼板與骨皮質間的壓力，不會對骨膜產生壓力，有利于保護患者骨膜的血液循環[11]。解剖鎖定鋼板適用于大多數不穩定外踝骨折固定，但其固定需要廣泛剝離軟組織，不利于保護軟組織，對于伴有軟組織損傷的患者可優先考慮空心螺釘。

3.2.51/3管型鋼板 一般單枚螺釘或單枚克氏針難以將解剖復位后牢固固定，1/3管型鋼板具有更好的穩定性，可加用皮質骨螺釘進行輔助固定，鋼板和螺釘的雙重力量能加強對骨折處的固定力量，也可以降低術后再次移位的風險，適用于骨折線距外踝尖較近的骨折。對于外踝尖上3～4 cm處發生外翻旋轉的患者應注意外翻預彎，矯正腓骨力線，避免踝穴過緊。1/3管型鋼板具有厚度薄的優勢，特別是對于腓骨遠端處的軟組織薄弱、體質瘦弱的患者，可以有效降低鋼板對患者軟組織的干擾，也能很好地固定骨折塊[12]。殷勇 等[13]比較了1/3管型鋼板與空心拉力螺釘對踝關節骨折患者的療效發現，1/3管型鋼板對踝關節功能恢復更具有優勢。

綜上所述，對于老年踝關節骨折患者，首先應恢復患者的解剖復位，然后根據情況采用不同內固定方式進行堅強固定，有利于患者術后的早期功能鍛煉和踝關節功能恢復，獲得良好的臨床療效。