掌指關節置換術治療類風濕關節炎尺偏畸形的療效

潘培軍,王凌椿,戴 號

類風濕關節炎(RA)是一種以滑膜炎、血管炎、類風濕結節為主要特征的慢性免疫性疾病。90%以上的患者隨著病情進展可出現手部關節畸形,且往往是多部位的復雜畸形,其中以掌指關節的尺偏畸形、伸肌遲緩、拇指關節的Z形畸形等最為典型,嚴重影響手部功能[1]。目前,RA的治療方法較多,包括抗風濕藥物、非甾體抗炎藥等西醫療法以及針灸、針刺等中醫療法,但療效均不滿意[2-3]。近年來,隨著手關節解剖結構和生物力學研究的不斷深入,以及假體設計與材料的改進,人工掌指關節置換術的臨床效果得到顯著改善,其臨床應用也愈發廣泛,但其對于RA尺偏畸形患者的治療仍鮮有報道[4]。2016年1月～2017年12月,我科采用Swanson掌指關節置換術治療40例RA掌指關節尺偏畸形患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 符合2009年ACR/EULAR發布的RA分類標準；② 年齡≥18歲；③ 能獨立完成功能測量、評估；④ 存在明顯的掌指關節畸形,包括手指尺偏、伸肌遲緩、活動度下降。排除標準：① 無法耐受手術；② 伸指肌腱斷裂；③ 合并指間關節鵝頸畸形、紐扣畸形；④ 二次手術或曾做過掌指關節成形術；⑤ 糖尿病、創傷、神經源性疾病、腫瘤、感染等導致的后天性手部畸形。本組40例(67指),男22例,女18例,年齡36～68(50.6±5.7)歲。病程2～19(6.2±2.4)年。左手21例(34指),右手19例(33指)。示指22指,中指18指,環指16指,小指11指。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。上氣囊止血帶。掌指關節背側正中切口,松解尺側腱膜、矢狀束及關節囊尺側,清除關節腔內滑膜,截骨(截除掌骨遠端及近節指骨近端)、擴髓。植入Swanson假體試模,屈伸掌指關節,見畸形矯正、活動良好后,清洗關節腔,正式安裝假體,緊縮縫合關節囊,修補橈側矢狀束,縫合傷口,給予石膏夾板固定。

1.3 術后功能鍛煉術后第2天開始掌指關節被動功能鍛煉；術后1周逐漸增加功能鍛煉量,早期以被動活動為主,每天3次,每次10組,應循序漸進,活動范圍由小至大,切不可用力過猛或范圍過大，以免造成伸肌腱斷裂或關節脫位。待患者癥狀減輕、疼痛緩解、水腫消退后,可由被動活動逐漸過渡為主動活動,適當增加功能鍛煉的強度。

1.4 觀察指標采用日本島津FH-21攝片機,手掌面向下放于暗盒上,正位片投照方向與人體直立長軸呈15°角,以第3掌骨頭為中心攝片，測得尺偏角度，另記錄掌指關節活動度；患者均選用Jamar液壓測量儀測試握力；采用Michigan手功能問卷表(MHQ)、關節炎影響量表2(AIMS2)評價手功能。

2 結果

40例患者切口均一期愈合,無感染或壞死等早期并發癥。患者均獲得隨訪,時間4～6個月。術后3個月攝X線片復查,未見假體斷裂、脫位及假體周圍骨折等并發癥，尺偏角度明顯糾正,掌指關節活動度及握力明顯增加,MHQ評分、AIMS2評分明顯改善,各項指標與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

典型病例見圖1。

圖1 患者，女,38歲,RA病程10年，右手掌指關節尺偏畸形A.術前僅示指可以對掌,其余3指均不能對掌；B.術前X線片,顯示第2～5掌指關節半脫位；C.第2～5指掌指關節置換術中,顯示伸肌腱尺側脫位；D.術中X線片,顯示假體位置良好,力線恢復,尺偏畸形糾正；E.術后2周4指均可對掌；F.術后2個月X線片,顯示假體位置良好,掌指關節脫位糾正

3 討論

3.1 RA掌指關節畸形的影響主要有以下兩個方面[5-6]：① 掌指關節的尺偏畸形常導致或加重拇指的掌指關節、指間關節畸形,隨著尺偏畸形角度增大,拇指對掌功能下降,虎口區的面積縮小,手的持物功能隨之減退；為了適應尺偏畸形以更好地持物,拇指的掌指關節將進一步屈曲、指間關節進一步背伸,從而出現拇指關節的Z形畸形。② 多數RA手部畸形患者存在手指的鵝頸畸形或紐扣畸形,研究報道[7]顯示,為了能完成握拳動作,鵝頸畸形和紐扣畸形的患者完成握拳動作的掌指關節活動需求較正常人增加8°～10°。從功能評定上來說,掌指關節占整個手部功能的50%,掌指關節畸形不僅影響握拳、持物等功能,還可加重指間關節的畸形,使手部功能下降50%～70%[8]。因此,擁有良好的掌指關節活動度對RA尺偏畸形患者具有更為重要的意義。

表1 患者手術前后各項指標比較

3.2 掌指關節置換術治療RA尺偏畸形的療效國外研究[9]指出,手術是治療RA掌指關節畸形、改善功能的主要方法,尤其RA尺偏畸形、運動功能喪失的患者建議早期行外科干預。在手術方法選擇上,滑膜切除、關節融合、韌帶修復、關節切除成形等均有一定療效,但在緩解疼痛及功能重建方面仍未達到理想效果。近年來,外科學與矯形技術快速發展,但RA手部畸形的矯正仍落后于髖、膝等大關節,加上早期受制于人工假體的設計、材料的缺陷以及手術技術等因素,常導致術后效果不佳、并發癥較多,掌指關節置換術的應用仍存在一定爭議。隨著對手關節解剖結構及生物力學的研究深入,Swanson假體的問世,人工掌指關節置換的效果得到明顯改善。本組結果顯示,所有患者切口一期愈合,未見感染或壞死等早期并發癥,且術后3個月復查未見假體斷裂、脫位及假體周圍骨折等并發癥,提示掌指關節置換術是治療手部RA尺偏畸形較為理想的方法。

目前,對于RA掌指關節的尺偏畸形主要從尺偏角度、掌指關節活動度等方面進行評估,本組病例術后尺偏角度明顯糾正,掌指關節活動度及握力明顯增加,說明關節置換術療效確切,能夠基本恢復掌指關節結構,增加關節的控制力。MHQ評分表、AIMS2評分表均是手功能評價較為常用的量表,由于其更側重于手,不存在優勢側差異,具有較高的靈敏性,能夠準確反映RA患者的健康狀況,本組患者MHQ評分、AIMS2評分術后均較術前明顯改善(P<0.05),與國外文獻報道結果[10]相似。由此可見,掌指關節置換術在改善關節功能方面具有良好的優勢。王凌椿 等[11]研究發現,人工掌指關節置換術治療RA手部畸形,不僅能夠減輕疼痛、矯正畸形和改善手部功能,還可能有助于降低血沉、C-反應蛋白、類風濕因子水平,改善全身的炎性反應狀態。

綜上所述,掌指關節置換術治療RA尺偏畸形安全有效,可有效改善手的外觀,減輕疼痛及改善關節功能。但本研究樣本例數有限,隨訪觀察時間尚短,其遠期療效有待積累更多樣本的長期隨訪予以進一步驗證。