TightRope帶袢鈦板系統治療肩鎖關節脫位的療效

齊 波，阮 默，陳太祿，湯 浩

肩鎖關節脫位是常見的肩部損傷類型，約占全部肩部損傷的12%[1]。一般因外力致肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷或斷裂，從而導致肩鎖關節半脫位甚至完全脫位, 多見于年輕人或者積極參加體育活動者[2]。臨床上常根據損傷程度用Rockwood分型將肩鎖關節脫位分為6種類型，其中Ⅲ、Ⅴ型較為多見，Ⅰ、Ⅱ型一般建議非手術治療，Ⅲ～Ⅵ型建議手術治療，且手術方法多種多樣。2014年3月～2016年12月，我科共收治48例Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩鎖關節脫位患者，均采用TightRope帶袢鈦板系統內固定治療，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組48例，男33例，女15例，年齡19～51歲。右側30例，左側18例。車禍傷31例，運動傷10例，高處墜落傷5例，重物砸傷2例。術前X線檢查及CT證實均為單純肩鎖關節脫位，按Rockwood分型：Ⅲ型29例，Ⅴ型19例。均為單側新鮮閉合損傷，傷后至手術時間為3～11 d。

1.2 材料采用Arthrex公司TightRope帶袢鈦板系統。喙突基底部為3.5 mm×12 mm長條形鈦板；鎖骨端為8 mm×12 mm圓形紐扣鈦板；中間為5號不可吸收純聚乙烯FiberWire袢線連接。見圖1。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥位，肩部稍墊高，體表定位喙突及肩鎖關節。在喙突表面做2 cm縱向切口，沿肌纖維方向分離三角肌，暴露喙突，確認喙突基底部位置。C臂機透視下定位喙鎖錐狀韌帶止點錐狀結節，在鎖骨上緣相應位置做2 cm橫向切口，適當剝離骨膜。將導向器遠端置于喙突基底部，近端置于鎖骨進針點，將1枚2 mm導針由鎖骨進針點進入至喙突基底部，注意保護血管神經。C臂機透視確認進針點(見圖2)，滿意后用4 mm空心鉆鉆孔穿過鎖骨及喙突，拔除導針。將金屬導絲由空心鉆由上至下置入，在喙突下由直角鉗將導絲拉出，移除空心鉆。將TightRope長條形鈦板端掛于導絲由鎖骨端導入該骨隧道，并將長條形鈦板翻轉平貼于喙突下，然后收緊FiberWire線使圓形紐扣鋼板緊貼于鎖骨上緣，邊復位肩鎖關節邊繼續收緊FiberWire線。C臂機透視確認肩鎖關節復位滿意后，將編織線在圓形紐扣鈦板上打結，活動肩關節見肩鎖關節穩定，復位無丟失，引線打結剪短線尾。沖洗止血術口，逐層關閉切口，皮內縫合皮膚。

1.4 術后處理采用上肢三角巾懸吊保護3～4周。術后次日開始行肘、腕、手指功能鍛煉，2周內被動活動肩關節，2周后主動活動肩關節，術后6周可以部分負重鍛煉，術后3個月逐步過渡到完全負重鍛煉，直至恢復正常活動。

1.5 療效評估術后6個月參照肩關節Karlsson和Constant-Murley評定標準進行患者肩關節療效評估。

2 結果

患者均順利完成手術，未發生血管、神經損傷，術后均未出現術口感染、皮膚壞死、傷口脂肪液化、肩關節活動受限等并發癥。患者均獲得隨訪，時間9～24個月。術后攝X線片復查均提示患側肩鎖關節無脫位，內固定位置良好。術后6個月，肩鎖關節功能按Karlsson標準評定：優40例，良7例，差1例，優良率97.9%；Constant-Murley肩關節功能評分總分為87～98(93.42±3.59)分，較術前的46～66(51.36±6.27)分明顯提高(P<0.05)。

典型病例見圖3。

3 討論

肩鎖關節是由鎖骨遠端與肩峰組成的微動關節, 中間存在關節盤, 以肩鎖關節囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶保持關節的穩定性。據報道[3], 肩鎖關節的關鍵結構是喙鎖韌帶，包括錐狀韌帶及斜方韌帶。Lee et al(1997年)生物力學研究表明，肩鎖韌帶(關節囊上、下、后韌帶)可防止關節前后不穩定，喙鎖韌帶可抵抗向上和向后移位，錐狀韌帶對于大部分肩鎖關節移位和促使移位的負荷起主要抵抗作用。Lim(2008年)發現肩鎖關節為微動關節，存在5°～8°的活動度。所以錐狀韌帶在肩鎖關節穩定性中起最重要作用，成為本術式的解剖學基礎。

目前臨床上手術治療Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩鎖關節脫位的術式較多，如鎖骨鉤鋼板、喙突空心釘、克氏針張力帶、Bosworth螺釘及自體肌腱移位技術等。以上術式各有優、缺點，較為常見的并發癥有術后患側疼痛、肩關節活動受限、鎖骨應力性骨折、內固定物松動或斷裂、肩鎖關節再脫位等，臨床效果滿意率低[4]。

TightRope帶袢鈦板系統由條形鈦板、圓形紐扣鈦板及不可吸收純聚乙烯FiberWire袢線構成，鈦板生物相容性好，無需取出。FiberWire線的抗拉強度遠超喙鎖韌帶本身的強度[5]，Walz et al(2008年)生物力學研究已經證明，在縱向及水平載荷、靜態負荷、動態循環加載方面，FiberWire線的強度都遠大于損傷前的喙鎖韌帶，理論上完全滿足生物力學要求。而且重建連接TightRope帶袢鈦板系統間接彈性固定肩鎖關節，肩鎖關節仍存在微動，模擬人體力學原理，更符合肩鎖關節生理特性。

本術式的優勢：① 手術僅需鎖骨及喙突處各2 cm大小切口，術中對軟組織的剝離較少，出血少，手術時間短，術后傷口美觀恢復快。② 操作簡單，配合專用定位器，定位精準，可重復操作性強，學習周期短。③ 內固定強度可靠，彈性固定，符合肩鎖關節生物力學特性，更接近解剖重建喙鎖韌帶結構，可早期進行康復鍛煉。④ 術后無需二次手術取出內固定，減少患者痛苦及經濟負擔。⑤ 并發癥少，本組隨訪中未發現明顯并發癥，術后患側無明顯疼痛，無明顯肩關節活動受限。注意事項：① 術前需嚴格把握適應證，對年紀較大骨質疏松明顯的患者需謹慎使用，避免骨折或固定失效。② 術前常規行患側CT檢查，排除隱匿骨折。③ 術中定位需精準，避免反復操作造成鎖骨、喙突骨折，或損傷相鄰血管、神經。④ 肩鎖關節復位收緊FiberWire線后建議C臂機透視確認后再打結，避免“矯枉過正”或“不到位”等情況發生，同時注意拉線方向與骨隧道方向一致，避免FiberWire線切割導致骨折。

綜上所述，采用TightRope帶袢鈦板系統治療Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩鎖關節脫位切口小，并發癥少，無需取出內固定，術后患者活動早，無明顯疼痛、無肩關節活動受限，臨床療效滿意。