關節鏡下治療肱骨近端骨折內固定術后凍結肩

焦弘升

肱骨近端骨折內固定術并發癥包括關節僵硬、螺釘切出、鋼板在肩峰下撞擊、肱骨頭壞死等[1]。內固定相關并發癥的處理策略主要是內固定的部分或者完全取除[2]。對于術后肩關節旋轉功能障礙的患者,由于內固定裝置取除術不能充分松解肩關節,所以臨床療效較差[3]。關節鏡技術的發展為治療肱骨近端骨折內固定術后并發癥提供了新思路。國外已經開展了肩關節鏡下治療肱骨近端骨折內固定術后的關節疼痛、僵硬,乃至內固定裝置取除術[4]。關節鏡下治療肱骨近端骨折術后并發癥具有損傷小、鏡下評估并確診關節病變、患者功能快速恢復的優勢[5]。2014年1月～2016年12月,我科采用肩關節鏡技術聯合關節松解、內固定裝置取除術治療61例肱骨近端骨折內固定術后凍結肩患者,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準： ① 年齡<18歲；② 肱骨近端骨折內固定術后曾有翻修手術史；③ 涉及同側肩關節的神經肌肉相關功能損害疾病,包括腦血管疾病的肢體癱瘓等；④ 肱骨近端CT檢查顯示骨折未愈合。本組共61例,男26例,女35例,年齡27～79歲。從初次行肱骨近端骨折切開復位內固定術到二次行肩關節鏡手術的時間間隔為6～25(11.3±4.2)個月。

1.2診斷標準① 肱骨近端骨折切開復位內固定術后凍結肩定義為：因肱骨近端骨折初次行切開復位內固定術,術后在專業康復治療師指導下的康復治療累計達3個月,但肩關節外展<90°,肩關節屈肘外旋<60°的活動受限；② 鋼板相關的肩峰撞擊定義為：肱骨近端骨折鋼板螺釘內固定裝置在與喙肩弓前緣直接接觸而產生的肩袖機械性刺激癥狀；③ 關節面螺釘切出：經X線或CT檢查顯示肱骨近端骨折鋼板螺釘內固定裝置的螺釘釘尖超出關節面,到達關節內。

1.3治療方法全身麻醉。患者側臥位。患肢外展位牽引固定。選用后側入路、前下方入路、前外側入路。關節鏡輔助下檢查和治療關節面軟骨、岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭肌肌腱、肩袖的病變以及肱骨大小結節的畸形改變。根據被動活動范圍的受限程度選擇關節鏡下關節囊的部分或完全松解術,徹底清理關節囊內增生的炎性滑膜,止血滿意后,切斷增生的關節囊攣縮處。隨后在肩峰下視野內,切除肩峰下滑囊及脂肪墊以顯露鋼板上緣,剝離鋼板周圍的瘢痕增生纖維組織。在肱骨近端鋼板外側體表相應部位做2處小切口,經切口取除螺釘及鋼板。取除內固定裝置后,輕柔反復行前屈、外展、內旋、外旋活動肩關節,以達到肩關節正常活動范圍。給予合適的止痛藥物。術后第2天開始在骨科康復治療師指導下行全關節活動范圍的被動及主動功能訓練。

1.4 評價指標肩關節活動度,UCLA評分，ASES評分。根據術后X線或CT檢查評估是否有肱骨頭骨壞死。

2 結果

2.1 鏡下所見及相應的治療方案關節鏡檢查可見27例(27/61,44.26%)發生Ⅱ～Ⅳ級的關節軟骨損傷。鏡下可見22例軟骨損傷與螺釘切出有關,其中10例(10/61,16.39%)在關節盂部,12例(12/61,19.67%)在肱骨頭部。

21例岡上肌肌腱撕裂患者(21/61,34.43%)中9例合并肩峰撞擊,5例合并肱二頭肌長頭肌肌腱損傷,13例給予清理術,3例給予單排縫合術,5例給予雙排縫合術,合并肱二頭肌長頭肌腱者給予固定式切斷術。22例患者(22/61,36.06%)鏡下發現肱二頭肌長頭肌肌腱損傷,均行固定式切斷術,其中2例同時合并肩峰撞擊,術中探查知其與螺釘切出有關。9例肱骨大結節畸形愈合患者(9/61,14.75%)行肱骨大結節成形術。9例岡下肌肌腱撕裂患者(9/61,14.75%)術中給予單排縫合術。

取出內固定裝置后,17例(17/61,27.86%)行關節鏡下關節松解術,所有患者行手法關節松解術。

2.2 隨訪情況失訪9例,52例完成術后隨訪,隨訪時間12～18個月。

2.3 肩關節功能見表1。肩關節活動度、UCLA評分及ASES評分末次隨訪均較術前改善(P<0.05)。

2.4 分層分析見表2。完成隨訪的患者中關節鏡手術前關節面螺釘切出的患者12例(12/52，23.07%)，年齡51～79歲，其中女性7例，X線片顯示12例患者都存在骨質疏松和不同程度的肱骨內翻畸形；鋼板相關的肩峰下撞擊患者9例(9/52，17.30%)，年齡34～67歲，其中女性5例；單純凍結肩患者31例(31/52，59.61%)，年齡27～65歲，其中女性19例。對螺釘切出、肩峰撞擊、單純凍結肩3項指標分別采用UCLA評分、ASES評分在術前與末次隨訪時進行分層分析，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明術后凍結肩患者的軀體功能障礙并不單純與螺釘切出或肩峰撞擊相關，也不因這兩個因素影響治療結局。

2.5 并發癥術后影像學分析見發生肱骨頭骨壞死14例(14/52,26.92%)。有1例患者在關節鏡術后11個月時行反肩關節置換術,原因是肱骨頭的全頭骨壞死并持續不能改善的關節僵硬。未發現關節鏡操作相關神經血管損傷及其他手術并發癥。

2.6 典型病例見圖1。

表1 手術前后肩關節功能情況

表2 肩關節評分的分層分析[分,

圖1 患者,男,31歲,左肱骨近端骨折內固定術后13個月,考慮左肱骨近端骨折內固定術后凍結肩A.肩關節鏡術前X線片,顯示骨折已愈合；B.肩關節鏡術前肩關節功能外觀,左肩關節活動受限；C.行肩關節鏡檢查、肱骨近端骨折內固定裝置取除、肩關節松解術,術中顯示肩岡上肌肌腱損傷(箭頭所示)；D.術后X線片,顯示內固定裝置完整取除；E.術后14個月肩關節功能外觀,左肩關節活動功能改善

3 討論

既往認為,內固定裝置是肱骨近端骨折內固定術后肩關節疼痛或活動受限的主要原因,因而取除骨折內固定裝置是內固定術后凍結肩的治療方法。然而多項研究顯示,部分患者即便取除了骨折內固定裝置,其臨床不適感仍未能改善。

3.1 肩關節鏡治療內固定術后凍結肩的優勢肩關節鏡技術的發展給多種肩關節病癥的治療提供了新思路及新策略[6-7],應用肩關節鏡技術治療肱骨近端骨折術后持續存在的并發癥已見于多項研究報道[8-9],其首要優勢在于降低切開探查手術的醫源性損傷程度(包括血管神經損傷、切口大、出血多、術后加重疼痛及僵硬)。其次,肩關節鏡技術由于器械系統的升級,能更清晰顯示內固定術后的關節內病灶,且能直接在關節鏡下治療。本研究鏡下探查可見關節病變是多發的,如關節軟骨損傷(27例)、岡上肌肌腱損傷(21例)、肱二頭肌長頭肌肌腱損傷(22例)、肱骨大結節畸形愈合(9例)等。此外,除關節面螺釘切出造成盂肱關節面的直接損傷外,還可見到切出的螺釘損傷肱二頭肌長頭肌肌腱。單純行骨折內固定裝置取除術因為無法發現以上病變而無法行針對性治療,所以臨床療效有限。出于對關節內病變的檢查、診斷、治療考慮,我們建議對肱骨近端骨折術后凍結肩患者常規行關節鏡檢查術。

3.2 內固定術后凍結肩鏡下所見及療效肩關節內損害與關節疼痛、活動受限密切相關,按病灶部位可分為關節軟骨損害[10]、肩袖損傷[11]、肱二頭肌長頭肌肌腱損傷[12]、肩峰撞擊[13]等。盡管肱骨近端骨折術后凍結肩的原始病因是骨折創傷、手術損傷,內固定裝置在肩關節周圍造成占位或激惹以及肩關節囊的粘連是凍結肩發病的傳統認識[14]。筆者認為，在骨折愈合前提下,取除可能限制關節活動的內固定裝置、關節松解并進行針對關節內損傷的治療才能獲得凍結肩相關病因的全方位修復。本研究結果顯示,肱骨近端骨折內固定術后頑固凍結肩患者,術后肩關節前屈、外展、內收位外旋均明顯改善,UCLA評分及ASES評分均顯著好轉,這提示該全方位修復理念的治療策略是有效的。大部分肱骨近端骨折內固定術患者經系統康復訓練可獲得滿意的肩關節功能,術后頑固凍結肩患者臨床較少見。

3.3本研究的不足① 為納入更多病例,放寬了入組標準,納入的病例混雜因素多,年齡跨度大,在論證強度上有所降低；但數據來源于實際臨床環境,更能代表肩關節鏡技術在多個不同病例中的應用療效。② 不涉及對照研究,原因在于對內固定術后凍結肩患者單純取除內固定治療不符合醫學倫理要求,因而難以確定合適的對照組樣本。③ 是單中心小樣本研究,關于肩關節鏡技術最終能否成為肱骨近端骨折術后凍結肩的共識治療方案尚需多中心大樣本的隨機對照研究方案驗證。

從本研究病例隨訪結果中可以初步總結出,肱骨近端骨折內固定術后凍結肩是肩關節鏡檢查術的適應證。關節內病變是內固定術后凍結肩的常見合并癥,內固定術后凍結肩行肩關節鏡術有助于明確關節內損害,并同期治療關節內病灶。此外,肩關節鏡還具備關節鏡下關節松解的優勢,在聯合內固定裝置取除術基礎上,能有效促進肱骨近端骨折內固定術后凍結肩的功能康復。