經椎間孔入路治療腰椎側隱窩狹窄癥的療效

陸龍衛，王凌斌，顧俊文，李郁松

對于單純腰椎側隱窩狹窄癥，椎板開窗及內側小關節切除、上關節突根部腹側部分切除或椎間盤后緣骨贅切除均可獲得神經根的充分減壓。目前，傳統后路直接減壓或輔助融合手術被認為是治療腰椎側隱窩狹窄癥最好的方法，但會損害腰椎后柱結構，可能導致術后腰椎不穩定和神經周圍瘢痕形成。2017年6月～2018年6月，我們采用經皮內鏡下椎間孔入路治療32例腰椎側隱窩狹窄癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 神經源性間歇性跛行或伴有下肢放射痛；② MRI、CT檢查顯示腰椎側隱窩前后徑<3 mm，可合并同節段椎間盤突出；③ 正規非手術治療3個月療效不滿意；④ 自愿接受手術并愿意定期隨訪。排除標準：① 突出椎間盤組織移位超過相鄰腰椎椎弓根下緣；② 術前 MRI、 CT檢查顯示嚴重中央型腰椎管狹窄；③ 術前過伸過屈位腰椎X線片顯示腰椎節段性不穩定；④ 馬尾綜合征。本組共納入32例，男18例，女14例，年齡36～67(58.8±2.5)歲。病變節段：L4～520例，L5～S112例，腰椎側隱窩狹窄伴椎間盤突出25例，腰椎側隱窩狹窄不伴椎間盤突出7例。

1.2 手術方法① 用藥和維持：術中右美托咪定1 μg/kg靜脈泵注15 min，然后以0.5～1.0 μg/(kg·h)泵入維持。② 體位與穿刺進針點：患者俯臥位，墊腰橋架空腹部。術區根據手術節段放置定位板進行定位。一般在椎間隙下緣的中點與上關節突肩部連線與腋后線的交點為進針點。③ 穿刺及保護套管置入：在穿刺點以1%利多卡因皮下、淺筋膜、深筋膜、上關節突周圍逐層浸潤麻醉。1.2 mm×160 mm穿刺針在 C 臂機透視引導下經后外側入路穿刺從上關節突腹側滑入目標椎間孔。沿穿刺針依次導入導絲、軟組織擴張器及逐級保護套管。保護套管尖端位置在正位 X 線透視位于椎弓根外側緣連線之內、側位 X 線透視位于下位椎體后上緣。④ 腰椎側隱窩減壓：在? 8.4 mm 的保護套管內使用? 7.4 mm 的環鋸行腰椎間孔擴大成形、側隱窩減壓。切除走行神經根外側及后方的肥厚黃韌帶組織，內鏡下探查走行神經根減壓徹底。⑤ 髓核摘除：對合并突出椎間盤，須在內鏡監視下將工作通道進一步推入椎管內硬膜前間隙。先行椎間盤內清理、減壓，然后將工作通道移入硬膜前間隙尋找脫出、游離椎間盤組織。

1.3 術后處理術后24 h內常規應用抗生素預防感染。應用甘露醇脫水3 d。臥床1 d后開始下床活動，期間結合直腿抬高練習，防止神經根粘連；術后3周內下床活動時佩帶腰圍，6周內避免腰部彎曲、伸、扭轉和搬提重物。

1.4 療效評價術后1、3個月采用VAS評分評估腰腿痛，術后6個月根據改良MacNab評分標準進行療效評定。

2 結果

患者均順利完成手術，手術時間為60～90(69.0±5.3)min；術后臥床時間為6～10(7.0±2.5)h，住院時間為7～10(8.0±1.5)d。32例均獲隨訪6個月。VAS評分：術前為8～10(9.18±0.71)分，術后1個月為0～3(1.29±0.67)分，術后3個月為0～2(1.51±0.49)分，術后1、3個月與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6個月改良MacNab評分：優28例，良2例，可2例，優良率為93.75%(30/32)。術后無感染、醫源性神經根損傷、硬膜撕裂等并發癥發生，無二次手術。

典型病例見圖1、2。

3 討論

腰椎側隱窩狹窄癥以老年人居多，絕大部分為骨性狹窄，其病因及發病機制較為復雜，大多是因椎間盤突出、椎體后緣增生鈣化、黃韌帶肥厚或關節突內聚增生導致的以側隱窩狹窄為主的腰腿痛綜合征[1]。針灸理療、牽引、口服藥物等非手術治療大多效果差，影響患者的生活質量[2]。手術治療包括傳統開放手術及微創手術，傳統開放手術創傷大，易破壞維持腰椎平衡的解剖結構，出血多，對患者術后恢復影響較大[3]；經皮內鏡下椎間孔入路手術是一種不破壞腰椎后柱結構的微創技術，要求手術醫師具有嫻熟的內鏡技術及豐富的臨床經驗，手術的目的是去除椎體后緣、關節突關節的骨性增生、黃韌帶肥厚或鈣化、椎間盤突出或鈣化、纖維環增生等病變因素，擴大側隱窩[4-5]。

圖1 患者，男，45歲，因腰痛伴右下肢放射痛10個月加重2 d入院，采用經皮內鏡下椎間孔入路側隱窩減壓、神經根松解、髓核摘除A.術前CT，顯示L5～S1右側側隱窩狹窄伴椎間盤突出，累及右側S1神經根；B.術前MRI，顯示L5～S1椎間盤向椎管內突出，右側側隱窩狹窄，壓迫右側S1神經根；C.術中取出的骨質及髓核；D.術后第1天CT，顯示右側側隱窩減壓充分，髓核已取出圖2 患者，男，54歲，腰痛伴左下肢疼痛麻木2個月，采用經皮內鏡下左側椎間孔入路L4～5椎管減壓、神經根松解A.術前X線片，顯示腰椎退行性改變，無明顯側彎，L4～5椎間隙略變窄；B.術前MRI矢狀位T2像，顯示L4～5左側側隱窩狹窄；C.術后6個月MRI矢狀位T2像，顯示L4～5椎管得到減壓

本組手術均在局麻下完成，患者全程知曉，術中患者能感受神經刺激，避免損傷神經根，且局麻手術無需禁食禁飲，無需麻醉復蘇，對手術的耐受能力要求低。術中準確判斷工作管道的位置是手術順利進行及成功的基礎，該過程中需要重視以下幾點：① 熟悉和理解椎間孔“安全三角區”的解剖結構和意義，在行針及工作套管推進的過程中，需緊貼上關節突腹側緣，避免手術器械直接損傷神經根。② 進入椎管后的操作難點是椎管內止血，術中血壓波動會導致血管出血，術野不清時應適當增加灌注生理鹽水靜水壓，并控制血壓，即可獲得清晰術野，射頻電極頭應緊貼血管背側進行電凝，避免損傷硬膜及神經根。③ 術中需對突出和成熟的椎間盤進行摘除，擴大側隱窩，徹底減壓，直至受壓迫的神經根無張力，硬膜囊隨著心臟跳動正常搏動。④ 在達到有效減壓的同時，保留腰椎的穩定性，術后早期可下床活動，避免一些長期臥床的并發癥的發生。

本組32例腰椎側隱窩狹窄癥患者經皮內鏡下椎間孔入路行側隱窩減壓伴或不伴髓核摘除手術，術后1、3個月腰腿痛VAS評分較術前顯著下降，術后6個月改良MacNab評分優良率達93.75%，有效改善了患者生活質量。我們認為，經椎間孔入路治療側隱窩狹窄癥患者能獲得滿意療效。