經皮椎弓根螺釘治療多節段非相鄰型胸腰椎骨折

楊 標，田素魁，肖 飛，隗 昱，吳中恒

多節段非相鄰型胸腰椎骨折是指2個或2個以上椎體節段(除棘突和橫突)發生骨折，且中間至少間隔一個正常椎體，多為高能量損傷，具有損傷機制復雜、脊髓損傷發生率高、伴多發傷及易漏診等特點，治療困難，致殘率高[1]。對于該類型的骨折大多采用傳統的開放手術治療，但在常規開放手術中，椎旁肌組織被剝離和長時間反復被牽拉，使椎旁肌組織失神經、缺血和萎縮[2]，導致患者術后頑固性疼痛及腰背部僵硬。隨著脊柱微創外科技術的發展，經皮椎弓根螺釘內固定已成為脊柱疾病最重要的治療方法之一，目前已廣泛應用于脊柱骨折的治療，與傳統手術比較，其具有創傷小、椎旁肌肉損傷小、并發癥少等優點。2015年3月～2017年5月，我科采用經皮椎弓根螺釘治療17例無神經損傷的多節段非相鄰型胸腰椎骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡18～60歲；② 單個傷椎AO分型為A型或后方韌帶復合體不完全損傷的B型骨折；③ 新鮮骨折(傷后14 d內)。排除標準：① 合并嚴重內科疾病，無法耐受手術；② 由骨質疏松、腫瘤及結核等導致的脊柱病理性骨折；③ 合并神經根、馬尾、圓錐及脊髓損傷。

1.2 病例資料本組17例，男12例，女5例，年齡24～60(42.9±10.3)歲。受傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷7例，重物壓砸傷1例。對于多節段脊柱骨折按唐三元方法[3]進行分型：ⅡA型5例，ⅡB型10例，ⅡC型2例。骨折椎體為T5～L5，共36個椎體骨折，單個椎體骨折按AO分型：A2型4個，A3型25個,A4型4個，B1型3個。ASIA分級均為E級，具體骨折椎體、固定范圍見表1。手術方式均為經皮椎弓根螺釘固定。合并傷：顱腦損傷2例，胸腹腔臟閉合損傷1例，骨盆骨折5例，四肢骨折9例。患者受傷至手術時間2～7 (4.9±1.4)d。術前患者均常規行X線、CT及MRI檢查，全面了解脊柱受損節段、椎體壓縮程度、椎管占位、后縱韌帶復合體有無損傷等情況。

表1 17例患者的臨床資料

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位，腹部懸空。在G臂機透視下，用特制的金屬網格架進行定位，并標記擬置釘椎體的椎弓根中心點的體表投影。根據標記線分別做1.5～2.0 cm縱向切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，電凝止血，鈍性分離肌層至關節突。在正位X線透視引導下，將穿刺針經切口置入至小關節突和橫突的交點，平行于上終板方向將穿刺針置入椎體內，使其到達椎弓根內緣；并在側位X線透視下確認針尖位已經超過椎體后緣，拔出穿刺針內芯，插入導絲，取出導管針。沿導絲放入工作套筒，并逐級擴開及保護軟組織，用中空絲攻進行椎弓根攻絲，置入合適直徑與長度的空心椎弓根螺釘。全部螺釘置入完成后，置入預彎的鈦棒，擰入椎弓根釘固定螺帽，再用配套的撐開裝置進行撐開復位，復位滿意后鎖緊螺帽，折斷釘尾。G臂機透視見骨折椎體高度復位良好，椎弓根螺釘位置滿意后，沖洗傷口，逐層縫合。

1.4 術后處理常規預防性抗感染治療1～2 d。1周后佩戴支具下床進行康復訓練。術后14 d拆線。術后支具保護3個月。門診定期隨訪X線復查及行CT檢查，術后6個月如X線復查顯示骨折愈合則拆除內固定。

1.5 觀察指標測量術前、術后3 d及末次隨訪時椎體前緣高度百分比和Cobb角，評價骨折椎體復位情況。

2 結果

17例患者均順利完成手術。手術時間79～152(103.0±19.0)min，術中出血量60～130(92.4±22.2)ml，住院時間5～16(10.1±3.2)d。患者均獲得隨訪，時間12～26(15.7±4.3)個月。骨折均愈合，螺釘位置滿意，無傷口感染及內固定物松動、斷裂等情況發生。Cobb角和椎體前緣高度百分比術后3 d均優于術前(P<0.001)，末次隨訪與術后3 d比較差異均無統計學意義(P>0.05)；長節段和短節段各時段椎體前緣高度百分比、Cobb角比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

典型病例見圖1、2。

表2 17例患者不同時間椎體前緣高度百分比與Cobb角變化

圖1 患者，男，42歲，L2椎體壓縮性骨折(A2型)、L4椎體爆裂性骨折(A3型)，采用經皮椎弓根螺釘內固定術A、B．術前CT及MRI，顯示L2椎體壓縮性骨折、L4椎體爆裂性骨折，椎體楔形改變，L4椎管骨塊占位；C.術后腰椎X線片，顯示傷椎椎體高度明顯改善，螺釘位置滿意；D.術后12個月腰椎X線片,顯示傷椎椎體高度維持正常，骨折愈合良好；E.術后15個月腰椎X線片,內固定已取出，顯示傷椎椎體高度無明顯丟失，骨折愈合良好圖2 患者，男，48歲，L1、L5椎體爆裂性骨折(A3型)，采用經皮椎弓根螺釘內固定術A～C．術前X線片、CT及MRI，顯示L1、L5椎體爆裂性骨折，椎體楔形改變，椎管骨塊占位；D.術后腰椎X線片，顯示傷椎高度明顯改善，螺釘位置滿意；E.術后12個月腰椎X線片,顯示傷椎椎體高度維持正常，骨折愈合良好

3 討論

3.1 微創手術的意義對于多節段非相鄰型胸腰椎骨折，傳統后路切開復位椎弓根螺釘內固定術需廣泛剝離雙側椎旁肌，術中牽拉可致椎旁肌缺血和失神經支配，術后可能殘留腰背痛及運動節段退變等并發癥。隨著脊柱微創外科技術的發展，經皮椎弓根螺釘技術廣泛應用于脊柱外科手術領域，避免了暴露過程中對雙側椎旁肌的廣泛剝離，而且保留了棘突、棘上及棘間韌帶。經皮椎弓根螺釘用于多節段胸腰椎骨折患者，有助于減輕患者創傷，縮短術后恢復時間，促進患者恢復，明顯減少了術后慢性腰痛的發生。本研究顯示，17例患者均順利完成手術。手術時間79～152(103.0±19.0)min，術中出血量60～130(92.4±22.2)ml，無傷口感染及內固定物松動、斷裂等情況發生，提示經皮椎弓根螺釘手術具有創傷小和恢復快的優點。另外，Cobb角和椎體前緣高度百分比術后3 d均優于術前(P<0.001)，末次隨訪與術后3 d比較差異均無統計學意義(P>0.05)，長節段和短節段各時段椎體前緣高度百分比、Cobb角比較差異均無統計學意義(P>0.05)，證明經皮椎弓根螺釘內固定效果滿意，能夠達到開放手術相同的臨床療效。

3.2 手術的適應證及方式選擇胸腰椎骨折治療即重建脊柱的解剖序列以增加其穩定性，通過早期活動和康復訓練使患者恢復正常的生活及工作[4]。多個節段脊柱骨折與單節段胸腰椎骨折的治療方案有所不同，根據術前癥狀、體征及影像資料確定損傷嚴重椎體和相對損傷較輕椎體非常重要,對于穩定性的節段可采取非手術治療，而不穩定性的節段可采取手術治療，不可盲目擴大手術適應證。目前對于經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的適應證尚無統一標準。陳勁松 等[5]認為新鮮胸腰椎骨折的適應證如下：① 急性胸腰椎椎體壓縮性骨折，椎體壓縮>1/2，或者影響椎體前后柱的穩定性，導致脊柱不穩，且椎管內占位<1/4；② 胸腰段脊柱生理曲度消失，后凸畸形角度>20°；③ ASIA損傷分級D級；④ 無伴隨脊髓神經損傷的AO分型A型骨折或僅伴有后方韌帶復合體不完全損傷的B型骨折。對于多個非相鄰型胸腰椎骨折如何選擇固定范圍，應根據受傷機制、骨折分型、局部穩定情況來選擇。對于中間間隔1個或2個正常節段的胸腰椎骨折，采用短節段固定的方式，會使相鄰椎體承受較大載荷,進一步加重和加速相鄰椎間盤退變,遠期可能出現內固定失效,術后上下固定節段間出現新的不穩，甚至退變性畸形[6]。因此，對于該類型的骨折，建議選擇長節段進行固定。對于中間間隔≥3個正常椎體的胸腰椎骨折，可以選擇短節段進行固定治療，必要時結合傷椎置釘固定，傷椎置釘能明顯改善傷椎骨折復位，使脊柱穩定，而應用標準螺釘效果更佳[7]。

3.3 注意事項① 由于多節段非相鄰型胸腰椎骨折受傷機制復雜，而且合并多發傷，各種癥狀互相掩蓋，所以漏診或延遲診斷非常常見，因此，提高該類疾病的認識、全面查體及完善相關輔助檢查，進一步提高診斷的準確率非常重要，以免影響后期臨床療效。② 術前完善CT檢查以了解椎弓根的大小，明確進釘深度、位置及方向，尤其對于胸椎骨折，置入錯誤可能造成胸腹腔大血管破裂，脊髓神經損傷等嚴重并發癥。③ 進針點應選擇椎弓根“眼影”中央偏外側，注意在G臂機透視下調整外展角和頭傾角，避免螺釘超過后正中線，其尖端應位于椎體前1/3的位置較為合適。④ 對于三柱損傷不穩定者,可增加傷椎椎弓根固定；嚴重壓縮骨折者,復位后椎體出現空隙者,可行經皮椎弓根植骨,增加椎體穩定性[8]。⑤ 術中可使用撐開裝置進行撐開和加壓，能較好地恢復傷椎的椎體高度及后凸畸形，同時可根據不同類型的骨折，進行前中后柱同時平行撐開。⑥ 對于長節段固定的胸腰椎骨折，由于固定棒較長，在肌間隙穿入過程中比較困難，可直視判斷固定棒是否穿入螺釘尾端的U形槽內，在固定棒置入過程中，應該盡量避免過度牽拉，保護周圍軟組織。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘是治療無神經損傷多節段非相鄰型胸腰椎骨折安全、有效的手術方法。經皮椎弓根螺釘技術有著良好的應用前景，但應在技術范圍內正確選用。