前后路手術治療胸腰段椎體爆裂骨折

魏明和,師玉謹,黃彧翰,喻 鵬,鄭秀鳳

T11～L2椎體爆裂骨折是在胸腰椎的過渡節區段,積極的手術治療成為主要趨勢,但在手術入路、是否減壓以及植骨方法的選擇上臨床醫生仍有許多分歧和困惑。本研究分析2010年1月～2015年12月我科收治的37例胸腰段椎體爆裂骨折患者資料,探討前后路手術治療胸腰段椎體爆裂骨折的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例,男21例,女16例,年齡18～71(37.6±7.2)歲。受傷至手術時間2～215(93.0±15.9) h。致傷原因：高處墜落傷18例,車禍傷15例,摔倒傷3例,擠壓傷1例。行X線及CT檢查,均為有手術指針的胸腰段椎體爆裂骨折患者。根據不同手術入路分為兩組：① 前路組：11例,男7 例, 女4例,年齡21～56(32.5±6.1)歲；損傷節段:T113例,T126例,L12例。② 后路組：26例,男14例, 女12例,年齡18～71(39.3±7.6)歲；損傷節段:T112例,T127例,L113例,L24例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉。① 前路組：患者右側臥位。從側前方左側胸膜外入路,按骨折發生節段切除傷椎上一節段肋骨,或胸腹聯合切口。術中暴露傷椎及上、下椎體,結扎節段血管,切除傷椎上、下椎間盤,刮除相鄰椎體的軟骨終板,行傷椎椎體次全切除及椎管減壓,切除椎體骨填入鈦網植骨或人工椎體,鋼板固定。胸膜腔破裂者放置胸腔閉式引流管。② 后路組：患者俯臥位,腹部懸空。后正中切口切開復位椎弓根釘系統固定,有神經癥狀需行椎板減壓,無神經癥狀但椎管侵占超50%需行椎管減壓,減壓者用椎板咬下骨質粉碎成顆粒狀行椎弓根或后外側橫突間及小關節植骨,嚴重骨質疏松者行椎體內骨水泥注入成形。兩組患者傷口均置負壓引流管。

1.3 術后處理行椎管減壓者術后均使用脫水劑與激素3～6 d,有神經損害者均使用營養神經藥物。引流管術后1～3 d(引流量<50 ml/d)拔除,有腦脊液漏者放置1周。常規臥床2～4周后胸腰支具保護下床活動。術后3個月內避免彎腰及勞動。

1.4 療效評價術后1、12個月攝胸腰段正、側位X線片復查,測量傷椎前緣高度百分比及后凸Cobb角,評估神經功能恢復情況。

2 結果

手術時間2～5(3.2±0.5)h；失血量350～2 200(650±85)ml；輸血量0～1 600(600±75)ml。 3例(均前路組)術中發現胸膜破裂，予以修補并置胸腔閉室引流；2例(均前路組)術后第2天行X線及CT復查發現有胸腔積液,其中1例置胸腔閉式引流管后治愈,另1例積液量少者自行吸收；5例(前路組1例、后路組4例)腦脊液漏,囑患者盡可能傷口在高位體位,引流管1周拔除并深縫1針,傷口均愈合；2例(前、后路組各1例)植骨未融合,前路組1例人工椎體松動未融合,后路組1例術后12個月復查發現斷釘,橫突間植骨未融合。患者均獲得隨訪,時間12～36(15.0±3.7)個月。傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角兩組術后1、12個月與術前比較均有明顯改善(P<0.05),術后1個月與術后12個月比較差異無統計學意義(P>0.05),兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。神經功能ASIA分級兩組術后12個月與術前比較均有明顯恢復(P<0.05)，見表2。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組手術前后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角的

與術前比較：*P<0.05

表2 兩組術前、術后12個月神經功能ASIA分級比較(例)

與術前比較：*P<0.05

3 討論

3.1 手術入路選擇及減壓大多數胸腰段椎體爆裂骨折可以經后路手術達到治療目的,但對于椎管前方占位>50%伴有不全神經損傷及爆裂骨折并有嚴重后凸畸形患者,后路手術有加重神經損傷的風險及后期發生后凸畸形的可能。但也有少數學者認為,后路復位可以用一些特殊工具,陳磊 等[1]利用L形骨塊復位器在恢復椎管容積方面十分簡便、安全,能有效解決后路復位損傷神經的問題。前路手術創傷相對要大,并發癥發生率高,并有損傷大血管的危險,結扎節段血管可能造成脊髓圓錐的缺血壞死而影響療效。選擇前路還是后路,Parker(2000年)對椎體粉粹程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度等3方面進行打分評定,每項根據嚴重程度各打1～3分,3項相加最低為3分,最高為9分。3～6分可單獨行后路手術,≥7分可單獨行前路手術。對于是否椎管減壓,有神經癥狀的患者原則上均應行減壓,無神經癥狀的患者,馬守戰 等[2]認為要仔細評估CT及MRI影像學資料, 最好椎管受壓占椎管面積<50%時選擇椎管不減壓,以避免術后繼發性神經損傷。

圖1 患者,男,65歲,高處墜落致腰部疼痛、活動受限3 h,雙下肢麻木、無力,雙股四頭肌、脛前肌及拇背伸肌力Ⅳ級,雙小腿及足背淺表感覺減退,雙膝、跟腱反射減弱,病理征未引出,馬鞍區感覺正常，傷后8 d行T12左側前方入路椎管減壓+骨折復位+人工椎體植入+鋼板內固定術A、B.術前X線片及CT,顯示T12椎體爆裂骨折,傷椎前緣高度百分比約26.3%,椎體粉碎程度約80%,椎管受累約30%,后凸Cobb角30°;C.術后1個月X線片,顯示椎體高度恢復可

圖2 患者,女,60歲,高處墜落致腰部疼痛、活動受限5 h,雙下肢肌力、感覺正常，受傷3 d行L2后正中入路椎體骨折切開復位+椎弓根釘內固定+傷椎骨水泥填充術A、B.術前X線片及CT,顯示L2椎體壓縮性骨折,傷椎前緣高度百分比約80%,椎體粉碎程度約50%,椎管受累約30%,后凸Cobb角5°；C.術后1個月X線片,顯示椎體高度恢復良好

3.2 關于植骨脊柱的最終穩定要骨性愈合或融合,植骨融合是脊柱骨折治療原則之一,植骨方法的恰當選擇直接關系到椎體高度、生理曲度的長久保持。植骨分椎體內及椎間植骨。椎體內植骨可采用自體骨、異體骨或骨水泥,椎體內植骨恢復了原有脊柱單位力學性能,有利于胸腰椎體骨折術后的穩定性,進而提高椎體的載荷能力,分擔內固定物的應力負荷,降低固定螺釘的松動、折斷的發生率及術后椎體高度的丟失[3]。椎間植骨可分為椎體間、椎板間、橫突間、小關節植骨,或是其中幾種復合植骨,目前比較認可的是椎體間鈦網植骨,本研究前路組11例中,9例采用鈦網植骨取得了良好的效果,全部骨性融合；2例采用人工椎體,其中1例融合,1例松動未融合。后路椎體間植骨會增加出血及神經損傷的發生率,較少采用。橫突間植骨融合靠近有伸、屈活動的中軸附近,傳遞到此處的應力較少,臨床應用較多,但有植骨不易融合或融合不穩定的缺點。小關節植骨融合時,去除了其關節軟骨,使其最大程度地接近長骨的骨折愈合,也較常用,缺點是融合不穩定。我們認為,采取多種方式椎間植骨會更有利于骨的愈合及穩定。

綜上所述,治療胸腰段椎體爆裂骨折要注重分析臨床特點及影像學情況,選擇恰當的手術入路,采用合適的植骨方法,能夠取得理想的療效。