微創經皮與傳統切開椎弓根螺釘內固定治療Magerl A2、A3型胸腰椎骨折療效比較

白 宇，莊小強，劉德淮

胸腰椎骨折是脊柱骨折最常見的類型，約占脊柱骨折的90%，其中10%～20%為爆裂性骨折[1]。骨折可導致脊柱不穩、椎體高度丟失、后凸畸形、脊髓損傷等嚴重后果，如治療不當可遺留較多后遺癥(如慢性疼痛、早期退變、失穩、駝背等)[2]。矯正脊柱畸形和重建穩定性是預防后遺癥的關鍵。經后路椎弓根內固定是治療胸腰椎骨折的傳統手術方式，具有操作簡單、復位效果好以及便于處理后柱結構損傷的優勢，但術后常遺留頑固性腰痛[3]。Yasargil 1977年最早提出了脊柱微創手術理念，目前已應用于治療胸腰椎骨折并取得了滿意療效。2008年1月～2013年12月,我院采用微創經皮椎弓根螺釘內固定和傳統切開椎弓根螺釘內固定治療68 例Magerl A2、A3型胸腰椎骨折患者，比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡18～55歲；② 新鮮單節段Magerl A2、A3型胸腰椎骨折；③ 傷后至手術時間≤14 d；④ 無脊髓神經損傷癥狀；⑤ 無明確手術禁忌證。排除標準：① 嚴重骨質疏松；② 腫瘤等病理性骨折。本組納入68例，術前均攝腰椎X線片，行CT及MRI檢查。術前告知患者兩種不同手術方式的方法及優、缺點，根據自愿原則分為微創經皮椎弓根螺釘內固定組(微創經皮組)及傳統切開椎弓根螺釘內固定治療組(傳統切開組)。① 微創經皮組：35 例，男19 例，女16 例，年齡20～55(38.26±6.17)歲；受傷原因：交通事故傷21例，墜落傷14 例；骨折部位：胸椎(T11、T12)20 例，腰椎(L1、L2)15 例；骨折分型：Magerl A2型23例、A3型12 例；受傷至手術時間3～7(4.51±1.32)d。② 傳統切開組：33 例，男18 例，女15 例，年齡20～55(37.13±7.58)歲；受傷原因：交通事故傷20 例，墜落傷13 例；骨折部位：胸椎(T11、T12)18 例，腰椎(L1、L2)15 例；骨折分型：Magerl A2型21 例、A3型12 例；受傷至手術時間3～8(4.64±1.27)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。

1.2.1微創經皮椎弓根螺釘內固定 胸口上部墊一橫枕，兩側髂部各墊一斜枕，保持胸、腹部懸空。C臂機定位確定傷椎上、下椎體的椎弓根體表投影并在背部做標記，椎弓根釘的進針點為椎弓根外緣左側約10點鐘、右側約2點鐘位置，沿進釘點做一1.5～2 cm縱向切口，插入導針到達椎弓根。透視確認進針點無誤后，用血管鉗夾持導針并預留2 cm后打入導針，再次透視確定導針深度達椎體前1/2處后取出穿刺針外套筒。沿導針依次擴張工作通道，透視下用空心攻絲沿導針攻入至椎體前約2/3處，根據透視選擇合適長度的空心螺釘按導針方向擰入至椎體內。同法置入其余3枚椎弓根螺釘，折斷釘頭小葉片，選擇已預彎的合適長度螺桿，順釘尾葉片方向在椎旁肌的深層插入螺桿，擰緊螺帽，通過自動撐開逐漸恢復椎體高度，最后折斷大葉片。同法在對側撐開復位固定，最后透視確定椎體骨折復位、固定滿意。沖洗4處小切口并縫合，放置橡皮引流條。

1.2.2傳統切開椎弓根螺釘內固定 C臂機透視定位傷椎并做體表標志。以傷椎為中心做后正中縱向切口，切開皮膚，用電刀沿傷椎及上、椎體棘突兩側剝離椎旁肌，到達椎板后向外側剝離至關節突關節外緣，最后使用椎板牽開器將椎旁肌牽開顯露傷椎上、下椎體兩側的上關節突關節。常規方法于傷椎上、下椎體置入椎弓根螺釘，選擇合適長度的連接桿并根據需要折彎，順釘尾方向插入連接桿，上、下螺釘擰入螺塞，放入撐開器，使骨折復位，鎖緊螺塞，再次透視確定椎體骨折復位、固定滿意。沖洗創口并縫合，切口內留置引流管。

1.3 術后處理術后24 h預防性抗感染治療，根據需要止痛治療。微創經皮組術后第2天拔除引流條并復查X線片，如第3天疼痛不明顯即可佩戴支具下床活動。第3～5天即可出院，2周后門診拆線，術后3個月內繼續佩戴支具活動，避免過度旋轉及彎腰動作。傳統切開組術后24 h引流量<30 ml后拔除引流管并復查X線片；早期鼓勵床上功能鍛煉，待切口滲出較少及疼痛減輕后可佩戴支具下床活動。第7～10天病情穩定后出院，2 周后門診拆線，術后3 個月內繼續佩戴支具活動，避免過度旋轉及彎腰動作。所有患者于術后3 個月開始門診隨訪，有特殊情況隨時來診并做相應處理，每隔3個月隨訪1次，每半年在當地或返院復診。術后1～1.5 年根據骨折愈合情況取出內固定物。

1.4 觀察及評價項目術中失血量，手術時間，術后下床活動時間，住院時間，重返工作時間，疼痛VAS評分，術后即刻及末次隨訪時Cobb角及傷椎前緣壓縮率的變化。

2 結果

68例均獲得隨訪，時間48～118(86.5±13.6)個月。兩組患者切口均一期愈合，無神經損傷、傷口感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥發生。1例患者出現退釘現象，后經過延長佩戴支具時間，1年后順利取出內固定物。

2.1 手術情況比較見表1。術中失血量、手術時間、術后下床活動時間、住院時間及重返工作時間微創經皮組均優于傳統切開組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 VAS評分比較見表2。兩組術后第3天及末次隨訪時VAS評分均優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第3 天及末次隨訪時VAS評分微創經皮組優于傳統切開組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 放射學指標比較見表3。術后即刻及末次隨訪時兩組Cobb角及椎體前緣壓縮率均較術前明顯改善(P<0.05)；術后即刻與末次隨訪時兩組兩項比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 胸腰椎壓縮性骨折治療現狀胸腰椎骨折中壓縮性骨折發病率最高， 其治療方式及手術適應證尚存爭議[4-5]。壓縮性骨折可累及前柱、前中兩柱或三柱同時受累，對Magerl A1型骨折可采取非手術治療，如臥床休息或佩戴胸腰支具等。但對Magerl A2、A3型骨折，非手術治療可出現創傷性后凸畸形，很多患者最終不得不改行手術固定或椎體成形術，但已很難恢復脊柱畸形，常遺留較多后遺癥[6]。對無神經功能損傷的胸腰椎骨折，可采取椎弓根釘內固定治療，術后短期內取出內固定物，有利于恢復脊柱生理彎曲及穩定性。據研究報道[7-8]，切開復位內固定治療胸腰椎骨折療效肯定，但其有創傷大、出血多、軟組織損傷嚴重、術后易殘留慢性腰痛、嚴重者出現功能障礙等缺點。Magerl于1972年首先使用微創經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折。隨后大量學者采用了該技術治療胸腰椎骨折[9-11]，該技術具有切口小、損傷小、術后并發癥少等優點，并在矯正脊柱畸形、防止慢性疼痛和遲發性神經損傷方面取得了滿意的療效。

3.2 療效分析本研究采用微創經皮與傳統切開椎弓根螺釘內固定方法治療Magerl A2、A3型胸腰椎骨折均取得了較滿意的臨床療效，主要原因是兩種方法均實現了治療的共同目標，即矯正后凸Cobb角及恢復傷椎椎體前緣高度。隨訪發現，兩組患者的后凸Cobb角和傷椎椎體前緣高度均有不同程度丟失，但并未出現外觀畸形和神經癥狀，患者滿意度較高。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術前、術后及末次隨訪時VAS評分比較[分，

表3 兩組術前、術后及末次隨訪時Cobb角、傷椎前緣壓縮率比較

與術前比較：*P<0.05

圖1 患者，男，28歲，L1椎體壓縮性骨折(Magerl A3型)，行微創經皮椎弓根螺釘內固定治療A.術前X線片，提示L1椎體壓縮性骨折，高度壓縮約1/3；B.術前MRI，提示無脊髓損傷信號改變；C.術后X線片，提示被壓縮L1椎體高度恢復及固定滿意；D.術后7年X線片，提示L1椎體高度滿意圖2 患者，男，33歲，L1椎體壓縮性骨折(Magerl A2型)，行微創經皮椎弓根螺釘內固定治療A.術前X線片，提示L1椎體壓縮性骨折，高度壓縮約1/3;B.術前CT，提示骨折塊未突入椎管內；C.術前MRI，提示無脊髓損傷信號改變；D.術后X線片，提示被壓縮L1椎體高度恢復及固定滿意；E.術后8年X線片，提示L1椎體高度滿意圖3 患者，男，51歲，L2椎體壓縮性骨折(Magerl A3型)，行后路切開椎弓根螺釘內固定治療A.術前X線片，提示L2椎體壓縮性骨折，高度壓縮約1/3；B.術前CT，提示骨折塊突入椎管內，椎管占位<1/3；C.術前MRI，提示無脊髓損傷信號改變；D.術后X線片，提示被壓縮L2椎體高度恢復及固定滿意；E.術后6年X線片，提示L2椎體高度滿意圖4 患者，女，37歲，L1椎體壓縮性骨折(Magerl A3型)，行后路切開椎弓根螺釘內固定治療A.術前X線片，提示L1椎體壓縮性骨折，高度壓縮<1/3；B.術前CT，提示骨折塊未突入椎管內；C.術前MRI，提示無脊髓損傷信號改變；D.術后X線片，提示被壓縮L1椎體高度恢復及固定滿意；E.術后7年X線片，提示L1椎體高度滿意

傳統開放手術具有術野開闊、置釘方便、矯形操作步驟簡易、更易在基層醫院推廣等優點，且術后固定牢固、矯形(后凸Cobb角及傷椎前緣高度恢復)效果好，臨床療效滿意，但因其創傷大、術中出血多、損傷韌帶及廣泛剝離椎旁肌等缺點，術后常造成切口引流量多、肌肉韌帶失神經營養、瘢痕化及攣縮等并發癥。與傳統開放手術比較，微創經皮固定矯形的療效滿意且效果相仿，但在術中失血量、手術時間、術后下床活動時間、住院時間、重返工作時間及疼痛VAS評分等方面有明顯優勢。微創經皮手術僅需4個小切口，并通過鈍性擴張工作通道小面積剝離多裂肌，無需廣泛暴露椎旁肌，術中出血少、損傷小、手術時間短，是術后疼痛輕、恢復快、出院快、療效更佳的主要原因。微創經皮手術對矯正后凸Cobb角及恢復傷椎前緣高度方面與傳統切開手術無明顯差異，主要是經皮椎弓根螺釘及螺桿具有自動撐開作用，通過前、后縱韌帶的夾板作用，使壓縮椎體的后凸畸形及高度得到良好恢復。

本研究采用跨傷椎置釘技術，隨訪中有1例患者出現退釘現象，后經過延長佩戴支具時間，1年后順利取出內固定物，考慮是“懸掛效應”與“平行四邊形效應”引起。目前關于經傷椎和跨傷椎兩種椎弓根螺釘內固定方式尚存在爭議，對于程度較輕及前、后縱韌帶完整的椎體骨折，兩者均可表現出良好的生物力學穩定性。盡管經傷椎椎弓根螺釘內固定能有效降低內固定松動或斷釘的風險，但存在造成骨碎片移位和進一步加重損傷的風險，且明顯增加患者經濟負擔[12]。因此，制定胸腰椎骨折的手術方案應考慮骨折分型、節段、損傷評分，注重科學性、合理性及個體化。

隨著脊柱微創技術的發展和改進，術者對穿刺置釘技術的掌握越來越嫻熟，基層醫院技術水平不斷提高，從而大大縮短了醫患術中受輻射時間，且符合微創發展的趨勢，因此微創經皮椎弓根螺釘內固定治療Magerl A2、A3型胸腰椎骨折是一種安全有效的手術方法。