楊道文教授臨床經(jīng)驗舉隅

甘超男 楊道文

楊道文教授是中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學碩士生導師，中華中醫(yī)藥學會肺系病分會委員、副秘書長，第三批及第六批北京市朝陽區(qū)專家下基層暨學術經(jīng)驗繼承工程指導導師。筆者有幸成為楊道文教授第六批學術經(jīng)驗繼承學員，現(xiàn)已跟隨楊師學習一年有余，楊師不僅擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病，在內(nèi)科雜病等疾病的治療上也有自己獨到的見解，臨證時四診合參、細心診治，辨證處方時勇于創(chuàng)新，現(xiàn)將楊師臨床經(jīng)驗總結一二。

1 肺系疾病認識及治療方面

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳嗽雖為肺之本，但與五臟六腑關系密切，其它臟腑病變也可引發(fā)咳嗽，如肝火犯肺、脾肺氣虛均可出現(xiàn)咳嗽癥狀。楊師臨床治療咳嗽及支氣管哮喘等肺部疾病時注重調(diào)理肺之氣機，注重抓主癥、抓共性、抓主要病機，注重疾病演變規(guī)律。肺系病或咳、或痰、或喘，為其主癥；肺失宣降為其共有病機；病位不離于肺，久病及腎，常關乎脾。故治療時，宣肺止咳平喘，貫穿始終，為共性；或調(diào)補肺腎、或健脾、或疏風、或緩急、或祛痰、或化瘀，隨證處之，不忘患者的個性差異。注重守方，系統(tǒng)治療。常根據(jù)疾病演變規(guī)律，先安未受邪之地，阻斷疾病發(fā)展，防止再發(fā)。肺的功能在宣發(fā)肅降，宣降失常則有咳、喘，不能通調(diào)水道，則津聚成痰，故肺系病，首重宣降，肺復宣降，則咳喘自平。肺系病的治療，要在宣、散、收、斂中下功夫，“陰平陽秘，精神乃治”，就是在矛盾中尋平衡。

楊師治療咳嗽?！皬娘L論治”[1]，急則治標，以蘇黃止咳方加減，以炙麻黃、防風、蟬蛻、僵蠶、地龍、紫蘇葉等疏風宣肺；緩則治本，或益氣、或健脾、或納腎。治療支氣管哮喘急性發(fā)作時楊師喜用炙麻黃、杏仁、炙百部、炙枇杷葉宣肺降逆、止咳平喘，配以紫蘇葉、僵蠶、蜂房等以疏風宣肺、解痙平喘[2]，并重視脾胃、肝肺同調(diào)[3]。

舉案例一則：鮑某，男，73歲。喘息3年，痰少色白，動則加重，負重時明顯，平時不爬樓梯，下肢無浮腫，納可，無反酸，大便可，小便可。舌質暗，苔厚膩，脈結代。既往慢性阻塞性肺疾病10余年。平日口服氨茶堿片0.1 g，每日2次。否認前列腺增生病史。診斷：肺脹病(肺腎氣虛、痰瘀內(nèi)阻證)；治法：宣肺納腎，化痰行瘀。具體用藥如下：生黃芪60 g，生白術10 g，蜂房10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，炙枇杷葉15 g，炙百部10 g，淫羊藿20 g，厚樸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙水蛭3 g，沉香(沖服)3 g。7劑，水煎服，分次溫服。

按：本例患者慢性阻塞性肺疾病多年，慢性病程，本虛標實，治宜標本兼顧，予宣肺納腎、化痰行瘀，炙麻黃、杏仁、百部、枇杷葉宣肺止咳平喘，生黃芪、生白術、蜂房益氣固表、解痙平喘，桃仁、紅花、水蛭活血祛瘀，厚樸下氣消痰，淫羊藿補腎納氣，沉香納氣平喘。二診：服藥后患者喘息好轉，咽中不利，小便不利明顯，組方藥物皆以宣降肺氣、化痰行瘀為原則，患者喘息好轉，表明肺氣宣降功能稍得恢復，為何出現(xiàn)小便不利癥狀？考慮患者可能痰瘀較重，未得消散，遂加鬼箭羽活血祛瘀通絡，路路通祛風通絡利水，牛蒡子、僵蠶祛風清熱利咽。三診：患者仍小便不利，喘息減輕，咽中不利，分析原因，可能為患者年老體弱，腎氣不足，蒸化作用減弱，腎司二便，尿液的生成和排泄依賴于腎氣的蒸化和固攝作用，遂加巴戟天、肉桂溫補腎氣，黃連清心瀉火。反復調(diào)整10余劑方藥，患者喘息及咽中不利癥狀減輕，乏力感緩解，可上3層樓，飲食可，睡眠佳，唯小便不利仍明顯。為何肺部癥狀緩解而小便不利無明顯改善，會不會與應用某些藥物有關？查閱文獻，發(fā)現(xiàn)麻黃一物可開腠理皮毛之閉，用之以“開鬼門”而宣肺衛(wèi)之郁閉，蜜炙后辛散作用減弱，輕清上浮，開宣肺氣，而長于止咳平喘，給邪以出路，然而現(xiàn)代藥理研究表明麻黃主要含有麻黃堿等生物堿，麻黃堿是α和β腎上腺素受體激動藥[4]，有顯著的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用、支氣管擴張等作用，作用于膀胱可導致排尿困難癥狀，而這種不良作用可能與劑量過大有關，王幸福[5]老師認為麻黃利尿用量當在3 g以下，麻黃10 g則只表現(xiàn)發(fā)汗解表、宣肺平喘作用。遂調(diào)整患者用藥，去麻黃，加紫菀15 g，海螵蛸30 g，潤肺化痰、補腎固精縮尿，調(diào)整數(shù)劑后，患者喘息及小便不利癥狀均緩解。隨訪半年，患者仍輕微喘息，小便如常，效果滿意。

2 內(nèi)科雜病的診療方面

氣陷證的病理變化主要有“上氣不足”與“中氣下陷”兩方面。《靈樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，脾氣虛損，升清之力不足，無力將水谷精微上輸于頭目，致頭目失養(yǎng)，可見頭暈心慌等癥。脾氣虛損，升舉無力，氣機趨下，則出現(xiàn)下腹墜脹癥狀。脾主運化，脾健則臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸得以充養(yǎng)，脾虛運化失職，則腹脹、便溏、消瘦，《素問·痿論》說：“脾主身之肌肉”，又《難經(jīng)·四十六難》認為老人不寐病機為“血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”?/p>

典型病例一例如下：患者，女，59歲，睡眠差，多夢，首如裹，頭暈心慌，焦慮抑郁，語聲低微，氣短乏力，活動后加重，下腹涼，步行時間長則下腹墜脹，陰道分泌物多，色黃，大便溏，消瘦、面色無華，舌淡有痕，苔白，脈沉細?；颊咧欣夏昱?，素體脾胃虛弱，脾氣虛損，清陽不升，中氣下陷，形成氣虛下陷病變，氣陷多由氣虛發(fā)展而來，故患者面色無華、語聲低微、氣短乏力，活動后加重。可見脾虛清陽不升、氣血不足是該患者不寐病機之本。脾虛生濕，脾氣被濕所困不得上升，反而下陷，濕久化熱，濕熱下注，則分泌物色黃量多。結合患者舌淡，苔白，脈沉細，該患者病機為脾虛氣陷為本、濕熱內(nèi)蘊為標。辨證脾虛氣陷、濕熱內(nèi)蘊證。治以益氣升提，清熱利濕。具體方藥如下：生黃芪60 g，炙黃芪60 g，炒山藥30 g，芡實30 g，生龍骨60 g，生牡蠣60 g，大血藤20 g，桂枝30 g，烏藥3 g，肉桂3 g，黑順片10 g，生艾葉10 g，升麻3 g，炒薏苡仁30 g，敗醬草30 g，茵陳3 g，鹿角粉2 g。

按：方中生黃芪、炙黃芪同用，健脾益氣，補氣升提，配合升麻升陽舉陷、大量桂枝溫陽化氣，炒山藥、芡實、炒薏苡仁健脾化濕，烏藥、肉桂、黑順片、生艾葉溫腎散寒祛濕，少量鹿角粉補腎益精，滋先天以養(yǎng)后天，小劑量取“少火生氣”之意，大血藤、敗醬草、茵陳清熱祛濕，佐以生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。全方共奏益氣升提，健脾祛濕之效。又二診三診后，楊師根據(jù)癥狀變化調(diào)整用藥，患者自覺癥狀都較前減輕，無明顯特殊不適，楊師囑其將方劑做成丸劑，小劑量久服，不適隨診。

3 婦科疾病的診療方面

崩漏，為婦科常見疾病，相當于西醫(yī)病名無排卵性功能性子宮出血，是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴重失常的病證，其發(fā)病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”。可發(fā)生在月經(jīng)初潮后至絕經(jīng)的任何年齡，足以影響生育，危害健康。屬婦科常見病，也是疑難急重病證。楊師臨床根據(jù)患者癥狀特點結合四診概要，辨證施治，針對病情復雜者，善于應用經(jīng)方及合方，效果顯著。在治療婦科血證時，應結合女性生理特點，恰當選方用藥，達到更好的治療目的。

現(xiàn)舉一臨床病例如下：劉某，女，38歲，月經(jīng)量過多，血塊多，乏力氣短，劍突至臍下凉，時驚悸，納差，易腹瀉。2018年6月12日B超示子宮內(nèi)膜厚1.2 cm。舌暗紅，苔膩，脈沉弦。診斷：崩漏，肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻證。治以疏肝理氣、活血化瘀、收澀止血。具體方藥如下：醋柴胡10 g，夏枯草10 g，干姜10 g，桂枝30 g，黑順片10 g，茯苓皮30 g，三棱10 g，莪術10 g，功勞葉20 g，生龍骨60 g，生牡蠣60 g，醋鱉甲60 g，黃芩炭20 g，烏梅炭3 g，茜草炭10 g，黨參30 g，太子參30 g。

按：患者中青年女性，平素情志不舒，肝氣郁滯，致氣血運行不暢，乏力氣短，肝氣郁結，失于調(diào)達，疏泄失職，致月經(jīng)量多，氣滯則血瘀，則血塊多。氣滯則氣血運行失司，溫煦功能失職，則出現(xiàn)劍突至臍下凉，肝氣乘脾，脾虛運化失職，則食欲差、泄瀉，結合患者舌暗紅、苔膩、脈沉弦，辨證為肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻證。治以疏肝理氣、活血化瘀、收澀止血。方中醋柴胡疏肝理氣，醋制入肝經(jīng)，氣行則血行，桂枝溫陽化氣，黑順片溫補腎陽，功勞葉補肝腎止血，夏枯草清肝止血，干姜溫經(jīng)止血，三棱、莪術破血逐瘀，生龍骨、生牡蠣、醋鱉甲滋陰止血，黃芩炭、烏梅炭、茜草炭收澀止血，黨參、太子參健脾益氣，茯苓皮健脾利濕。全方共奏疏肝理氣、活血化瘀、收澀止血之功。藥后患者血量逐漸減少，癥狀減輕，復診后調(diào)整用藥，病情緩解。

楊道文教授在師承國醫(yī)大師晁恩祥教授的基礎上，結合自己20余年臨床經(jīng)驗，形成了自己的一套理論及治療體系，在內(nèi)科雜病及婦科兒科等疾病的治療也頗有經(jīng)驗，考慮疾病本身特點及患者個體差異的同時還要考慮用藥因素，及時調(diào)整用藥，綜合考慮，正如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。在此筆者僅擷取幾例典型醫(yī)案與同道分享。