張喜奎教授治療不寐經驗

高麗麗 張喜奎

張喜奎教授為福建中醫藥大學附屬第二人民醫院主任醫師、教授、博士生導師。全國中醫高校名師，全國及福建省中醫優秀人才導師，國家中醫藥管理局全國中醫經典理論師資班授課教師，國家中醫藥管理局第六批名老中醫藥學術繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局中醫藥文化科普巡講團巡講專家，國家中醫藥管理局重點學科《傷寒論》學科帶頭人，國家中醫藥管理局重點學科治未病學科學術帶頭人，中國中醫藥學會仲景學說分會副主任委員，首屆閩江科學傳播學者，《國醫論壇》編委會副主任委員，福建中醫藥大學首屆名中醫，福建省高校名師，福建省政協委員。潛心從事經方辨治疑難病研究30余年，臨證擅用中醫方法辨治腎系、肝膽、脾胃、神志、肺系等多種疑難病證。

隨著社會經濟的發展，失眠成為當今社會尤為突出的健康問題，中國有45.4%的人群在過去1個月中曾有過不同程度的失眠，10%的人群明確診斷為失眠癥(依據DSM-IV標準)[1，2]。失眠在中醫古典醫籍中有很多記載，如《靈樞》之“目不瞑”，《傷寒論》《金匱要略》之“不得眠”“不得臥”，以及其他各類經典中提到的“不寐”“無眠”“少睡”等。以睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐為主要表現[3]。

《靈樞·營衛生會》[4]云：“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”，認為營衛二氣有規律地運行，衛氣晝行于陽，夜行于陰，行于陽則寤，行于陰則寐，從而產生人體正常的睡眠周期。營陰虧虛，不能斂衛，陽失去陰的涵養，浮而不斂，陰失去陽的固攝，走而不守。陰陽失和，營衛運行失常，不能順時入陰分、出陽分，皆可致神無所主而不寐[5]。若營衛運行失常，如衛氣偏盛行于陽，不能入陰時，則不眠，都表明了失眠是一種夜間陽不入于陰、無法目瞑而寐的表現。故在不寐的治療中應當注意調和營衛的重要性。臨床上西醫治療失眠多采用安眠藥物，其具有較大的成癮性，且隨著疾病發展，藥量逐漸增加，中醫藥治療失眠不良反應小，現將張老師長期治療不寐的經驗總結如下。

1 基本病機

不寐以經常不能獲得正常睡眠為特征，病機總屬陽盛陰衰，陽不入陰，陰陽不交。《靈樞·邪客》言:“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”《靈樞·營衛生會》言:“老人之不夜瞑者，何氣使然……其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”《備急千金要方》提出：“五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飛揚者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之。脈短而微，其臟不足，則魂魄不安。”《景岳全書》載：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”《張氏醫通·不得臥》亦云：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安。”《類證治裁·不寐》：“思慮傷脾，脾血虧虛，經年不寐”，心脾兩傷，氣血生化乏源，血不能上供于心，神無血養，心神不安。陳士鐸《辨證錄》指出：“夫膽屬少陽，其經在半表半里之間，心腎交接之會也。心之氣由少陽以交于腎，腎之氣亦由少陽以交于心。膽氣既虛，至不敢相延心腎二氣而為之介紹，心腎乃怒其閉門不納，兩相攻擊，故膽氣愈虛，驚悸易起，益不能寐耳。”因此張老師認為不寐病機歸納起來多屬于：脾虛氣陷，陽不入陰；心火亢盛，腎水虧虛之心腎不交證；肝郁脾虛，擾動心神；肝膽火郁，少陽樞機不利；熱擾胸膈，營衛不和，陰陽失調。

2 用藥特色

2.1 補中益氣 滋陰潛陽 養肝安神不寐在《黃帝內經》中被稱為“不得臥”“不瞑”，其病機《素問·逆調論》載有“胃不和，則臥不安”，《靈樞·營衛生會》云：“營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑……其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”，說明睡眠與營衛氣血關系密切。后世醫家李中梓提出氣虛證不寐的治療方藥“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪”。《類證治裁》則提出脾虛可造成長期不寐“思慮傷脾，脾血虧虛，經年不寐”。故張師在臨床治療中從中焦脾胃入手，補中益氣，滋陰潛陽，養肝安神，予以補中益氣湯加減。方中重用黃芪補中益氣，升陽舉陷；黨參甘溫益氣健脾；陳皮理氣行滯，使補而不滯；藿香、黃連、砂仁調理脾胃，厚腸止瀉；谷麥芽健脾和胃，行氣消食；少入柴胡、升麻提舉中氣，補氣與升提并用，使氣虛得補，氣陷得升。諸藥合用，脾胃得健，陷氣得升，浮陽得潛，陰陽得交。若失眠多夢者，可加用牡蠣、鱉甲、炒棗仁滋陰潛陽、養血安神。

2.2 滋陰降火 養心安神《傷寒論》303 條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”《素問·至真要大論》說：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”少陰為病，少陰屬心腎，心屬火，腎屬水。腎水虧虛，不能上濟于心，心火獨亢于上則心中煩、不得臥。治宜滋陰降火并行。張師對此類患者予黃連阿膠湯加減。方中黃連、黃芩苦寒直折心火，以除煩熱；阿膠、芍藥、生地黃、玄參滋補腎陰而養營血；炒棗仁、合歡皮、夜交藤以助眠安神；牡蠣、珍珠母平肝潛陽、鎮驚安神；砂仁性溫，避免黃連、黃芩苦寒傷胃，再者熟地黃、玄參、阿膠滋膩，佐以砂仁有補而兼行之利。諸藥合用，可以上清心火，下滋腎水以交通心腎，共奏滋陰降火，養心安神之功。頭痛，口干者，可加懷牛膝以引火下行，心煩者可加石菖蒲、遠志以開竅寧心安神。

2.3 疏肝清熱 健脾養血 寧心安神《傷寒論》第86 條曰：“衄家，不可發汗……不得眠。”失眠者多因情志不暢而致，一者，肝失條達，疏泄不能，氣機郁結，肝用太過，魂不入內而致。二者，情志不暢，肝氣郁結，郁而化火，擾動心神，心神不安而不寐。肝本喜條達，惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽，氣郁則肝體失于柔和，疏泄失常，肝郁化熱，熱擾心神，神志不安而不寐，故雖有心悸、易驚之癥，以養心安神之法罔效。尋思驚悸之證，肝失條達，膽氣亦怯也。肝郁氣滯，木旺乘土，加之思慮傷脾，脾虛氣弱，健運失常，化血乏源，故致肝郁血虛。故臨床治療中張師多采用逍遙散加減，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調達，為君藥；當歸甘、辛、苦、溫，養血和血；白芍酸、苦、微寒，養血斂陰，柔肝緩急，當歸、白芍同用，補血柔肝之力倍增，白芍性靜主守，當歸性動主走，養血斂陰不致于血滯，行血活血而又不致于動血劫陰，兩藥合用，共為臣藥。白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血有源。甘草益氣補中，緩肝之急，為佐藥。用法中加入薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱；生姜溫胃和中，為使藥。患者心煩不寐可加酸棗仁、合歡皮加強滋陰養血，安神定悸之力。若患者口干明顯，肝郁日久而化火，則佐以丹皮清血中之伏火，梔子善清肝熱、瀉火除煩，并導熱下行。

2.4 清瀉肝膽之火 和解少陽樞機 調理陰陽《傷寒論》第96 條曰：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”陳士鐸《辨證錄》指出：“夫膽屬少陽，其經在半表半里之間，心腎交接之會也。心之氣由少陽以交于腎，腎之氣亦由少陽以交于心。”患者少陽經脈不得膽氣疏達，故見胸脅苦滿；膽氣郁滯，心氣被抑，神明被遏，而見嘿嘿，表現為表情沉默，不欲言語，急躁易怒；少陽膽影響陽明胃氣而不降，故不欲飲食。總屬少陽樞機不利，肝膽郁火，上擾心神[6]。張師用小柴胡湯加減，一則清瀉肝膽之火，和解少陽樞機，調理陰陽；二則滋陰助水，水生火消，陰長陽潛。方中柴胡味苦，性平，可疏泄氣機，透瀉少陽之邪，是為君藥；黃芩苦寒，清瀉郁熱，配合柴胡，一散一清，相互協作，可除少陽邪氣，為臣藥；佐以半夏，因其味辛，性平，感一陰之氣而生，能開結氣，降逆氣；黃連配合黃芩清心肝郁火；白條參、谷芽、麥芽扶正固本，甘草調和諸藥，用為佐使，諸藥合用，共奏和解少陽，調和陰陽，安神定志，鎮靜安眠之功。若患者不寐較重可加用鱉甲、牡蠣質重性降，潛鎮攝納，降浮越之心神與上亢之虛火；失眠多夢可加生地黃、炒棗仁養血補肝，寧心安神。

2.5 清宣郁熱 調和營衛 解郁安神《傷寒論》第76 條曰：“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”張師臨床上采用梔子豉湯治療虛煩不得眠取得了良好療效，方多投以梔子豉湯合桂枝湯加減。以梔子豉湯清熱除煩，宣發郁熱，合桂枝湯調和營衛，共奏清宣郁熱，調和營衛之功。方中梔子苦寒，清中有宣，既可清透郁熱，解郁除煩，又可引熱下行；淡豆豉氣味俱輕，宣散胸中郁熱，且可和降，二藥相配，微苦以清降，微辛以宣通，使降中有宣，宣中有降；并配以金銀花、連翹加強清心瀉火之功；桂枝、甘草辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，養陰和營，桂枝、芍藥、甘草三藥合用調和營衛，散中有收，斂汗不留邪；合歡皮入心、肝二經，可解郁寧心安神，全方散收并用，宣降共施，胸膈郁熱得清，陰陽營衛自調，心神躁擾得寧。

3 驗案舉隅

劉某，女，48歲，退休職工。2019年5月7日初診。主訴：失眠3年余。現病史：患者3余年前因家事不順后出現夜不能寐，伴心煩、急躁，就診當地醫院服用安眠藥物治療，偶可入睡，但近日愈加嚴重，服安眠藥物后睡眠改善不明顯，伴有心煩急躁，夜不交睫，心悸易驚，睡夢驚起，口干口苦，頭痛目眩，視物不清，胸脅脹悶，情緒低落，倦怠食少，腰酸脊痛，大便溏，小便利。舌質紅苔薄黃，脈弦細。西醫診斷：睡眠障礙，中醫診斷：不寐(肝郁脾虛)。處方：逍遙散加減。當歸9 g，白芍9 g，柴胡12 g，茯神12 g，白術9 g，薄荷(后入)6 g，合歡皮20 g，牡蠣(先煎)30 g，鱉甲(先煎)18 g，枸杞子12 g，菊花15 g，炒酸棗仁15 g，五味子9 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚餐后40 min溫服。

2019年5月14日二診:睡眠改善，夜寐可達5 h，情緒稍緩解，腰酸，納仍差，舌質紅苔薄黃，脈弦細。故予原方基礎上加谷精草12 g，谷麥芽12 g，蟬蛻9 g，山萸肉12 g，續服14劑，煎服法同前。

2019年5月28日三診:每晚可睡5～6 h，僅見腰痛不適，為鞏固療效，守方續服14劑，并囑其勞逸結合，暢達情志，病自消矣。

按：本案患者為中年女性，家事不順后出現失眠，肝為剛臟，生理特性為喜條達而惡抑郁，如精神刺激、情志抑郁不暢，可使肝失疏泄，氣機失調，初為肝氣郁結，故見胸脅脹悶，情緒低落，久則氣郁化火，引動肝火上炎，可見心煩不寐、情緒急躁易怒，火熱內灼，易耗傷陰血，使精血虧虛，肝失血養，可見視物不清。《醫鈔類編》中所言:“肝不藏魂，故不寐，血不歸肝，臥亦不安。”《黃帝內經太素·陰陽合》中云:“肝臟足厥陰脈……通塞悲樂。”強調人的情志活動受肝的調節。“肝主疏泄以調暢氣血、調節情志、促進消化，肝主藏血”。張師在臨床治療中多采用疏肝解郁，調和陰陽，舒暢情志及健脾之治療方法，選用逍遙散疏肝健脾。《醫學衷中參西錄》云：“誠以五行之理，木能疏土，為柴胡善達少陽之木氣，則少陽之氣自能疏通胃土之郁，而其結氣……自消化也”，故方中選用柴胡疏肝理氣為君藥，《臨證本草》指出：“柴胡與白芍同用，能抑肝而散火……柴胡欲作疏肝之用，必配白芍，且量宜輕。”方中配合白芍養血斂陰，柔肝緩急，當歸養血和血，當歸、白芍與柴胡同用，補肝體而調肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。白術、茯神健脾益氣，寧心安神。薄荷，透達肝經郁熱。五味子滋腎生津，酸可入肝，合白芍則加強益陰養血，緩急柔肝之用。酸棗仁、合歡皮加強滋陰養血，安神定悸之力。枸杞子以滋補肝腎，益精明目，加菊花以清肝明目。牡蠣、鱉甲平肝潛陽，鎮靜安神。諸藥合用，則肝郁得疏，膽虛得旺，血虛得養，脾弱得復，氣血兼顧，心、肝、膽、脾同調，諸癥得緩。二診，仍見眼花腰酸，予原方基礎上加谷精草、蟬蛻，合以薄荷，加強透散肝熱，明目退翳之功，加谷麥芽健脾助運，加山萸肉滋補肝腎。三診，患者病情改善，因其病程長，故續服前方，并囑調暢情志，藥后諸癥悉解，失眠得愈。