細針穿刺活檢技術在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的應用效果

王桂林 俸瑞發 洪運虎 勞海燕

(桂林醫學院第二附屬醫院乳腺甲狀腺外科，廣西桂林市 541199，電子郵箱：wyqq12000@163.com)

近年來，甲狀腺癌發病呈全球化激增趨勢，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的發病率增加尤為顯著[1-3]。術前PTMC診斷的準確性對于治療方案的選擇有著決定性的意義。對于甲狀腺腫瘤的術前診斷，目前仍以高分辨率超聲檢查為首選方法，并進行甲狀腺影像報告和數據系統(Thyroid Imaging-Reporting and Data System，TI-RADS)分級，以此預測結節的性質，指導臨床治療方案的制訂[4]。但超聲檢查對于微小癌的診斷還有一定的局限性，特別是對TI-RADS分級為Ⅳa的結節，其診斷惡性預測率與準確性均較低[5-6]。目前學術界對于直徑小于1 cm的甲狀腺可疑惡性結節是否需手術治療仍存在較大分歧，特別是超聲TI-RADS分級為Ⅳa的微小結節，往往難以給患者明確建議[7-8]。美國甲狀腺協會和美國國立綜合癌癥網制訂的指南推薦細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)為目前診斷甲狀腺結節最經濟、可靠的檢查方法，以往多被用于直徑大于1 cm的甲狀腺結節術前診斷，而應用于PTMC術前診斷的報道較少。本研究回顧性分析經術后病理證實為PTMC患者的術前檢查資料，探討FNAB在TI-RADS分級為Ⅳa級和Ⅳb級的PTMC術前診斷中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年5月至2018年11月在我院經手術治療的87例PTMC患者的臨床資料。納入標準：(1)術后病理確診為PTMC；(2)癌灶直徑為0.5～1.0 cm；(3)術前超聲TI-RADS分級為Ⅳa或Ⅳb級；(4)術前均接受FNAB檢查。排除標準：非PTMC的其他甲狀腺癌患者。87例患者中，女性69例，男性18例，年齡23～67(42.5±8.1)歲。術后病理證實為PTMC的結節共95個，排除9個術前超聲未發現、直徑0.1～0.3 cm的術后病理鏡下所見微小癌灶，最終納入86個PTMC結節，其中TI-RADS Ⅳa級結節67個，TI-RADS Ⅳb級結節19個。

1.2 方法

1.2.1 術前超聲檢查：所有患者術前均行高頻超聲檢查，儀器為日本日立HV VISION Preirus彩色超聲診斷系統。患者取平臥位，墊肩，頸部后仰，充分暴露甲狀腺皮膚投影區；超聲測量結節大小，觀察結節形態、邊緣、邊界、內部回聲、血流信號、彈性系數及周圍淋巴結情況，并參照2016版中國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》[9]進行TI-RADS分級。

1.2.2 術前FNAB檢查：術前準備同超聲檢查，患者頸部常規消毒鋪無菌洞巾，無菌處理超聲探頭；超聲定位擬穿刺結節，設計穿刺路徑；局部麻醉后，采用多用途千葉活檢針于穿刺點進針(意大利Gallini公司，22 G×0.5 cm)，在超聲引導下將穿刺針刺入結節中心區域，然后從不同方向快速插提5～10次后拔出針頭完成取材；將穿刺得到的標本立即推膜、涂片，并采用95%無水酒精固定，觀察標本是否滿足細胞學診斷要求，必要時可重復穿刺；穿刺完成后貼敷料，穿刺點適度壓迫止血，平臥觀察30 min，超聲明確無出血。涂片送病理科進行閱片，結果判讀采用甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統[10]，分為6類：(Ⅰ)標本無法診斷或不滿意；(Ⅱ)良性；(Ⅲ)意義不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變；(Ⅳ)濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；(Ⅴ)可疑惡性腫瘤；(Ⅵ)惡性腫瘤。細胞病理學結果中，本研究將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類定義為FNAB檢查陰性，將Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類定義為FNAB檢查陽性，即診斷為甲狀腺癌。

1.3 數據統計 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計。計數資料以例數或百分比表示。

2 結 果

86個術后病理診斷為PTMC的結節中，FNAB診斷為陽性結節68個，陰性結節18個，與術后病理診斷總符合率為79.1%(68/86)。其中，在超聲TI-RADS分級為Ⅳa級的67個結節中，FNAB診斷為陽性結節51個，與術后病理診斷符合率為76.1%(51/67)；在超聲TI-RADS分級為Ⅳb級的19個結節中，FNAB診斷為陽性結節17個，與術后病理診斷符合率為89.5%(17/19)。

3 討 論

病理檢查是目前診斷腫瘤的金標準，甲狀腺腫瘤亦如此。但術前甲狀腺腫瘤組織穿刺活檢尚未得到廣泛應用，腺體出血、結節較小難以獲取組織等都是此項技術難以開展的主要原因。FNAB被美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)、美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、歐洲甲狀腺協會(European Thyroid Association,ETA)等多個協會/學會指南與專家共識，認為其是甲狀腺腫瘤術前安全、可靠、經濟的診斷檢查方法，推薦應用于直徑>1 cm的甲狀腺結節術前診斷[11-12]，而對于直徑<1 cm的微小結節應用較少，主要原因是病灶較小難以取材，假陽性率和假陰性率均較高。有學者研究結節大小是否是制約FNAB診斷效果的因素，結果表明，FNAB對不同大小結節診斷的準確率、敏感度、特異度等差異均無統計學意義[13]。

筆者所在單位擁有一體化門診部和專科超聲醫師，較早開展了超聲引導下甲狀腺結節FNAB檢查，近年來也嘗試將FNAB應用于直徑0.5～1 cm的可疑惡性甲狀腺結節的術前檢查。本研究回顧性分析了FNAB在PTMC診斷中的應用效果，結果顯示，86個術后病理診斷為PTMC的結節中，FNAB診斷為陽性結節68個，陰性結節18個，與術后病理診斷的總符合率為79.1%(68/86)，表明FNAB在PTMC術前診斷中具有一定的應用價值，與術后病理結果有較高的符合率；對于超聲TI-RADS Ⅳa級和Ⅳb級的結節，FNAB檢查與術后病理診斷的符合率分別為76.1%(51/67)和89.5%(17/19)，均分別高于TI-RADS分級診斷惡性結節的可能性(TI-RADS Ⅳa級和Ⅳb級結節的惡性風險分別為5%～45%、45%～75%)[9]，表明與超聲檢查相比，FNAB在術前PTMC的診斷中更具優勢，與相關文獻結果[14-15]相似。袁華芳等[16]曾將FNAB應用于直徑≤5 mm甲狀腺結節的術前診斷，結果顯示準確率為96.6%，陽性預測值為96.5%，提示FNAB對直徑≤5 mm的甲狀腺微小癌亦有很高的應用價值。

此外，本研究中FNAB技術診斷PTMC存在一定的假陰性率，特別是對于TI-RADS Ⅳa級的結節。通過對超聲影像的分析，我們發現FNAB的假陰性可能與結節鈣化程度、位置以及大小有關，特別是邊緣鈣化嚴重或位于甲狀腺后被膜靠近喉返神經處的結節，準確穿刺進針及取材均較為困難；而較小結節取材量不夠，難以制備高細胞量涂片亦是FNAB出現假陰性的關鍵因素[17]。

綜上所述，FNAB技術在PTMC患者術前診斷中具有一定的應用價值，且對于TI-RADS Ⅳa級和Ⅳb級的結節，其診斷效果較優。隨著新技術的發展，FNAB亦可聯合超聲造影、分子檢測技術、甲狀腺球蛋白檢測等，應用于甲狀腺結節的性質鑒別、惡性腫瘤危險度分層、可疑淋巴結轉移檢測評估等。