王誠喜教授從氣虛論治慢性咳嗽

喬東良 王誠喜 蔣衡軍 王中云

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一或主要癥狀，咳嗽時間超過8周，而X線胸片無明顯肺疾病證據的咳嗽[1]。慢性咳嗽是呼吸內科門診常見的癥狀，也是患者就診最主要的癥狀之一。慢性咳漱由于久咳多影響氣血陰陽、臟腑功能，多屬于“內傷咳嗽”“久咳”“久嗽”“頑固性咳嗽”[2]。王誠喜教授從事臨床多年，積累了大量經驗，今總結整理王誠喜教授治療咳嗽的經驗，略述如下。

咳嗽的基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆作聲，多伴有咯吐痰液。《素問》言：“百病生于氣”，而慢性咳嗽病程久，久病必虛，咳嗽日久則肺虛，肺失宣肅，氣機壅滯，而肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，聚濕生痰，甚則久病及腎，腎虛不能納氣，由咳致喘，呼吸短促難續，動則更甚。正氣一虛，邪氣不去，則病久難愈。慢性咳嗽病性為虛，以虛為主，兼夾實證。故慢性咳嗽的主要病機以肺脾腎三臟氣虛為主，治應補肺健脾納腎以扶正，兼以祛邪。王誠喜教授以臟腑辨證理論、五行理論中肺脾腎三臟的生理病理聯系為基礎，根據慢性咳嗽的病因病機，提出補肺氣、健脾氣、納腎氣的治療原則，補臟虛之不足，復周身之氣機，具體總結如下。

1 補肺氣

《素問·六節藏象論》曰：“肺者，氣之本”，肺主一身之氣，為生氣之源，是指肺氣能夠主持、調節人體元氣、宗氣、營氣、衛氣、臟腑之氣等的生成及運行。肺主呼吸之氣，肺氣宣發，濁氣得以呼出，肺氣肅降，清氣得以吸入，肺的宣發肅降協調有序，則呼吸均勻通暢。《素問·宣明五氣論》言：“五氣所病……肺為咳”，慢性咳嗽的病因病機主要是因各種原因致臟腑功能失調，宣降失職，其病位主要在肺。肺為華蓋，為嬌臟，外邪常先犯肺，從皮毛、從口鼻而入，引起肺氣不利，升降失司，則發咳嗽等癥，肺主一身之表，合皮毛而衛外，肺衛調節失常，衛外功能減退，則易發感冒、自汗等癥。慢性咳嗽或因氣候變化、寒冷刺激而成，或因感冒失治誤治，多有久用抗生素、久服清熱解毒寒涼等中藥傷津耗氣，這些病因必然導致肺氣虛損，衛表不固，患者防御能力差，則容易汗出、怕冷，咳嗽聲低無力，感冒多發，肺陰不足，虛火內灼則干咳痰少質黏。王誠喜教授根據久咳肺虛，咳嗽不離于肺的理論，治療上常用補肺湯、沙參麥冬湯、玉屏風散及黃芪止嗽散、補肺固元膏[3]，針對肺病日久，肺氣虧虛，氣損及陰的病理變化，補肺氣以固表，補肺以衛外，肺氣足則宣降有序，咳嗽則清，臨床上喜用人參、黃芪、黨參、太子參補肺氣，恢復肺氣肅降功能，肺喜潤惡燥，而秋冬季節常因燥邪犯肺，患者干咳無痰，王誠喜教授講究因時制宜，加玉竹、五味子、北沙參、麥冬、百合以潤肺生津，知母、蘆根以清燥熱。“風為百病之長”，而“凡人必先有內風后召外風，亦有外風引動內風者”，臨床上常酌加僵蠶、地龍、蟬蛻、全蝎、蜈蚣蟲類藥以期搜風化痰通絡，效果頗佳。

2 健脾氣

脾主運化食物及水液，灌四傍而長養四臟，為后天之本。肺脾協調，促進水液代謝，脾氣運化，散精于肺，通過肺氣宣降輸布全身。肺主通調水道，使水液輸布全身，賴脾為之運化，二者共同維持津液的正常輸布。肺脾母子相生，肺之津氣是脾之散精歸于肺的水谷之精華與津液所化，一榮俱榮，一損俱損。脾為陰中之至陰，肺為陽中之太陰，二者同屬太陰，“同氣”相求，脾肺太陰，太陰氣化主濕，其所主之濕，必須脾肺健運，才能正常，而濕來自飲食水谷的精華與津液，水谷之精華、津液，從飲食中取得。肺氣虧虛則宗氣不足，脾氣虧虛，不能化生精微上滋于肺，則肺氣亦虛，肺氣不降引起脾氣不升，臨床上常見不思飲食、口淡無味；脾失健運，津液內停引起肺失宣降，水道不通，則水濕困脾，釀濕生痰，上漬于肺，且南方之地地處潮濕，雨水較多，濕邪困脾，同樣使肺失宣肅，則見病程纏綿，久咳不愈。沈金鰲言“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，強調了久咳與脾密切相關。脾失健運，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故治痰當以健脾除濕。脾氣虛則肺氣不足，故臨床上脾肺氣虛常常并見，治療當肺脾同治，培土生金[4]，調理氣機。王誠喜教授治療慢性咳嗽重視顧護脾胃，脾氣健運，則四臟得養，正氣足則邪不易犯，多用參苓白術散、二陳湯、三子養親湯等方劑，以治脾虛痰濕型久咳，四季脾旺不受邪，體現了治病求本的思想，臨床常加黨參、太子參、黃芪等旨在健脾補氣，益衛固表，加白術、蒼術、旋覆花、枳實、白前、薏苡仁、白扁豆、陳皮、半夏祛濕化痰，常配伍陳皮、木香、砂仁等理氣之品以達補而不滯之目的。

3 納腎氣

肺與腎的關系，主要表現在水液代謝和呼吸運動、陰陽互資。肺氣宣降，通調水道，宣發津液外出腠理為汗，肅降水液下行至三焦；腎氣蒸騰，升清降濁，清者上達于肺，濁者輸入膀胱。肺司呼吸，吸入的清氣由肺氣肅降于腎，再經腎氣的攝納潛藏，使呼吸維持一定的深度。腎主水是指腎主調節全身水液代謝，腎為五臟六腑之大本，腎氣及腎陰腎陽對整個水液代謝過程中的各個臟腑之氣及其陰陽都有資助、調節作用，故肺主行水的機能有賴于腎氣及腎陰腎陽的促進。肺腎陰陽，相互資生。肺陰充足，可以下輸于腎充盈腎陰。腎陰為諸陰之本，腎陰上滋肺陰使肺陰充足；腎陽為諸陽之根，腎陽充足，資助肺陽，推動肺中津液輸布，則痰飲不生，咳喘不作。肺腎母子相生，病變互相影響，母病可及子，子病亦可犯母，腎氣虧虛，攝納無權，不能攝納潛藏肺吸入的清氣；肺氣虧虛，久傷腎氣，腎不納氣，可導致呼吸表淺、氣短久咳喘促、呼多吸少等癥腎陽虛衰，無力溫助肺陽，肺陽亦虛，宣發無力，津液不能四布，停聚肺中為痰為飲，壅塞氣道。故而而治腎虛能達到緩解或治愈肺病的目的。《類證治裁》言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣”。王誠喜教授臨床在治療如慢性阻塞性肺疾病及肺心病等病所伴隨的久病咳喘病癥，常為肺腎氣虛，治當補腎納氣，肺腎同治，以期飲化喘平，療效顯著。王誠喜教授常選用百合地黃湯[5]、金匱腎氣湯及自擬貝杏地黃湯、加味腎氣湯加減，“病痰飲者，當以溫藥和之”，常加用干姜、細辛、肉桂、肉蓯蓉、補骨脂等溫陽化飲，以得補腎納氣，化痰平喘之功。

4 典型驗案

張某，男，21歲，2018年5月就診。主訴: 反復咳嗽、咳痰1年余，再發1周。現病史：患者1年前因感冒后出現咳嗽、咳痰，于當地診所就診后予口服藥物、輸液(具體不詳)治療，癥狀稍緩解，其后癥狀反復發作，查胸片示未見明顯異常，曾服用抗生素、止咳化痰類等藥物癥狀均無明顯改善，1周前因天氣變化，癥狀加重，前來就診。癥見：咳嗽，咳大量白痰，晨起咳痰尤甚，咳聲重濁，無胸悶氣促，伴見神疲乏力，自汗，納呆，大便稀溏，小便可。舌淡，苔白膩，脈細。王誠喜教授辨證為肺脾兩虛，痰濁阻肺，治以健脾化痰，肅肺止咳，擬方參苓白術散加黃芪、太子參，服7劑。二診：服藥1周，咳嗽、咳痰明顯減少，痰量變稀薄易咳，納食較前好轉，囑患者前方繼進7劑。三診：無明顯咳嗽咳痰，精神乏力明顯改善，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細，囑平素避風寒，隨防1年，未復發。

按:王誠喜教授認為此患者當屬“內傷咳嗽”，證屬肺脾兩虛，痰濁阻肺。患者咳嗽咳痰日久，肺氣虧虛，氣不化津，聚生痰濕，上貯于肺，則咳嗽痰多色白，痰濕困脾，則見納呆，大便稀溏，水谷不能化生津微上輸滋養肺，久則肺脾氣虛，則見神疲乏力，自汗等。《醫學心悟》言：“久咳不已，必須補脾土以生肺金”。王誠喜教授選用參苓白術散加減益氣健脾，兼有滲濕保肺之功，肺脾同治：一則脾為后天之本，通過健脾從而達到“四季脾旺不受邪”，增強人體正氣；二則健運脾胃則水濕得化， 肺的宣發肅降正常則病自愈；三則土為金之母，虛則補其母，健脾則補肺，肺氣充足則咳嗽自止，肺衛功能正常則邪不可侵，其病不再復發。