三陰性乳腺癌耐藥機制的研究進展

張卜娟 綜述，陳曉品 審校

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科,重慶 400016；2.重慶大學附屬三峽醫院腫瘤科,重慶 404100)

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，每年奪走45萬人的生命[1]。臨床上根據受體的表達情況，通常把乳腺癌分為3種類型[2]。第1種類型是激素受體(HR)陽性乳腺癌，該類型又可以細分為導管A型和導管B型乳腺癌。其中，導管A型乳腺癌是指患者的雌激素受體(ER)或孕激素受體(PR)表達為陽性，表皮生長因子受體2(HER-2)表達為陰性，基因Ki-67的表達率小于14%[3]；而導管B型乳腺癌是指患者的ER或PR表達為陽性，HER-2表達為陰性，基因Ki-67的表達率大于或等于14%。HR陽性乳腺癌是3種類型中預后最好的[4]，其5年生存率大于85%[5]，遠遠高于另外兩種類型。第2種類型是HER-2陽性乳腺癌，是指患者的HER-2表達為陽性而HR表達為陰性，該型患者的5年生存率約為40%[5]，明顯低于HR陽性乳腺癌患者。第3種類型是三陰性乳腺癌(TNBC)，即患者的ER、PR及HER-2表達均為陰性，該型患者由于缺少有效的藥物治療靶點，因此治療效果較差，其5年生存率小于15%[5]，遠遠低于HR陽性乳腺癌患者。

1 TNBC的臨床和病理生理學特征

1.1TNBC的臨床特征 與其他2種分型的乳腺癌相比，TNBC的發病年齡偏小，多見于初潮及足月孕齡較早的女性[6]。此外該型乳腺癌復發率高，生存期短[7]。患者的腋窩淋巴結通常不會腫大，確診時臨床分期也大多較早[8]。TNBC患者的癌細胞轉移途徑十分特殊，有研究表明，TNBC的癌細胞器官轉移率高于其他兩種分型的乳腺癌，其中以肺轉移和腦轉移較為多見[9]。

1.2TNBC的病理生理學特征 TNBC的ER、PR未表達為預后不良因素，腫瘤較其他兩種大，細胞分化程度較差[10]，腫瘤細胞多為S期，有絲分裂活性強，異型性明顯，侵襲性強、極易發生脈管癌栓。最常見的TNBC病理分型是浸潤性導管癌[11]，其次是髓樣癌。由于該型乳腺癌具有較強的侵入性和轉移性，異質性最強，尤其容易侵入血管造成血液播散，因此患者的復發率較高[12]。

2 TNBC的治療現狀

2.1外科手術治療 對于TNBC患者來說，控制腫瘤局部進展的首選手段是外科手術治療。有針對早期TNBC患者的研究表明，改良根治術和保乳術這兩種手術方式對于患者的術后復發率及5年生存率影響不大[13]，因此，目前臨床上大多首選保乳手術作為早期TNBC患者的手術治療方式。

2.2化療 由于TNBC患者缺乏ER、PR和HER2受體，不能使用內分泌療法和特定靶向藥物治療，因此化療是目前治療TNBC的首選治療手段[14]。有研究表明，化療可以提高TNBC患者的總生存率(OS)和病理完全緩解率[15]。

2.2.1新輔助化療 對于晚期和腫瘤遠端轉移的TNBC患者來說，新輔助化療可以控制腫瘤的局部進展[16]，甚至可以讓本來失去手術指征的患者重新具備手術條件。目前的臨床治療方案中，臨床醫師認可的首選方案是蒽環類藥物和紫杉類藥物聯合使用。由于TNBC存在一定的DNA損傷修復障礙[17]，致使其對鉑類藥物和烷化劑較為敏感，因此鉑類藥物和抗血管生成藥物也是治療TNBC的重要選擇之一。

2.2.2輔助化療 有研究表明，當TNBC患者的常規化療方案(表柔比星、環磷酰胺和多西他賽聯合用藥)中加入卡培他濱時，患者的無復發生存率并沒有顯著改變，但是對于腋窩淋巴結轉移數量大于3個的患者卻起到顯著的效用[18]。因此，對于TNBC患者的術后化療，可以以蒽環類藥物和紫杉類藥物為主，聯合卡培他濱等化療藥物來改善患者預后。

2.3放療 雖然術后放療對于控制腫瘤的局部進展具有重要意義，但是TNBC患者對于放療的敏感性卻存在一定差異。國外的一項研究通過對大量TNBC患者的轉錄譜驗證，發現放射敏感基因標記可以有效判斷患者是否對放療敏感，為患者是否選擇術后化療提供了臨床參考[19]。

2.4內分泌治療 在一項針對287例TNBC患者的臨床研究中發現，近1/4患者的雄激素受體(AR)呈現陽性[20]，這些AR陽性的患者無病生存期和OS明顯高于AR陰性的患者，因此AR有希望成為TNBC患者的內分泌治療靶點。

2.5靶向治療 有研究表明，約2/3的TNBC患者表達表皮生長因子受體(EGFR)，并且其表達情況與患者的生存率呈現負相關[21]。有實驗顯示，TNBC患者單獨使用西妥昔單抗的有效率約為4%，但是聯合使用卡鉑后的有效率卻高達28%[22]，這為探索TNBC患者的靶向治療方向提供了參考。

3 TNBC患者的耐藥機制

目前已知的TNBC耐藥機制主要有6種[23]，分別是：(1)化療藥物在ATP結合盒(ABC)轉運蛋白的作用下從腫瘤細胞流出；(2)過表達的β-微管蛋白Ⅲ亞群誘導紫杉醇耐藥；(3)DNA修復酶的突變導致腫瘤細胞對化療藥物的敏感性發生變化；(4)參與正常細胞凋亡的基因突變抑制了化療藥物誘導的腫瘤細胞凋亡；(5)乙醛脫氫酶1(ALDH1)和谷胱甘肽/谷胱甘肽-s-轉移酶的作用致使化療藥物失活和降解；(6)核轉錄因子-kappa B(NF-κB)信號通路對化療的影響。此外，激活子蛋白-1(AP-1)、熱休克因子1(HSF-1)、EGFR、肝細胞生長因子(HGF)，以及細胞衰老和自體吞噬對TNBC耐藥機制的影響仍未得到確鑿證據證實。

3.1ABC轉運蛋白 ABC轉運蛋白存在于腫瘤干細胞的側群細胞中，有學者對TNBC中的3種ABC轉運蛋白做了大量研究：第1種是多重耐藥蛋白-1，該蛋白可以誘導蒽環類藥物、長春花生物堿和大劑量的甲氨蝶呤耐藥，但是對米托蒽醌和紫杉醇類藥物不起作用；第2種是乳腺癌耐藥蛋白，該蛋白會促使阿霉素等藥物從腫瘤細胞流出；第3種是P-糖蛋白泵，該蛋白會促使包括紫杉醇類藥物在內的多種化療藥物流出腫瘤細胞[3]。因此要想克服ABC轉運蛋白導致的耐藥性，必須研制出針對ABC轉運蛋白的抑制劑。

3.2β-微管蛋白Ⅲ 紫杉醇類化療藥物主要作用于微管蛋白的β亞基，它可以有效阻止微管蛋白鏈去極化并且誘導細胞凋亡，紫杉醇類藥物的耐藥原因是β-微管蛋白Ⅲ過度表達[24]。趙研等[25]研究發現，當使用紫杉醇類藥物作為TNBC患者的一線用藥時，β-微管蛋白Ⅲ的抑制劑可以顯著增加患者對紫杉醇類藥物的敏感性，同時β-微管蛋白Ⅲ高度表達的患者更容易出現疾病進展。因此，臨床上可以通過檢測患者的β-微管蛋白Ⅲ來評估對紫杉醇類化療藥物的耐藥性。

3.3DNA修復酶和DNA錯配修復酶 有研究表明，拓撲異構酶2的低水平表達會導致TNBC患者對表鬼臼毒素和蒽環類藥物產生耐藥[26]。此外，SINGHA等[27]研究發現，當患者的DNA錯配修復酶MLH1和MSH2缺失時，患者會對阿霉素、表柔比星和米托蒽醌產生耐藥。

3.4細胞凋亡基因 誘導細胞凋亡的基因有p53、bcl-2、Caspase-3、bcl-x等[28]，當這些基因發生突變時，誘導細胞凋亡的通路會出現功能障礙，從而導致患者對阿霉素、氟尿嘧啶、環磷酰胺、甲氨蝶呤和微管蛋白抑制劑的耐藥。

3.5ALDH1和谷胱甘肽/谷胱甘肽-s-轉移酶 有研究表明，ALDH1A1和ALDH3A1的過度表達會導致患者對環磷酰胺的耐藥，活化的谷胱甘肽-s-轉移酶和谷胱甘肽水平的增加則會導致患者對鉑類藥物和烷化劑的耐藥[29]。

3.6NF-κB信號通路 NF-κB信號通路是化療藥物導致的抗凋亡系統中的重要組成部分，活化的NF-κB會上調抗凋亡蛋白的基因[30]，致使腫瘤產生耐藥性。此外，高度表達的NF-κB也會阻礙化療藥物誘導細胞凋亡的過程。有研究表明，當使用雙硫侖和銅抑制已經活化的NF-κB信號通路時，TNBC患者的腫瘤干細胞對紫杉醇類藥物的敏感性有顯著提高[31]。

除此以外，一些分子標記物與TNBC患者的耐藥性也有著緊密聯系[32]，例如過度表達的基質金屬蛋白酶9、白細胞介素-6、微管結合蛋白2及低表達的組織型纖溶酶原激活物的抑制劑，表明患者對紫杉烷類藥物敏感程度較高，此時療效尚可；而當患者的αB-晶狀體蛋白、GRB-7蛋白和P-糖蛋白過度表達時，則表明患者對紫杉烷類藥物耐藥，那就要考慮更換化療方案。

3.7激活子蛋白-1(AP-1) AP-1是一個復合蛋白轉錄因子，有研究表明活化的AP-1與腫瘤的產生、腫瘤細胞的轉移及腫瘤細胞的耐藥性有關[33]。通常細胞中的AP-1由c-jun和c-fos組成c-jun/c-fos異源二聚體，有研究發現，c-jun的Ser73磷酸化僅存在于TNBC患者的耐藥細胞中[34]，這說明AP-1與TNBC的耐藥性有著密切的關系。

3.8HSF-1 HSF-1是熱休克蛋白(HSPs)表達的重要調控因子之一，HSPs是多重耐藥基因1(MDR-1)活化部分的重要組成之一。李瑩[35]的一份研究報告顯示，HSF-1上的ser303磷酸化會導致HSPs不斷累積，延緩細胞的生長和復蘇，使得TNBC患者多重耐藥基因的高度表達，因此HSF-1可能通過ser303的磷酸化參與腫瘤細胞的多重耐藥。

3.9EGFR和HGF EGFR可以影響HGF的活化過程，而活化的HGF可以作為TNBC的病理學標志物。有研究人員通過對比觀察TNBC的耐藥細胞和非耐藥細胞發現，耐藥細胞的EGFR上的Tyr-1197、Thr-693和Tyr-1110，以及HGF上的Thr-977位點的磷酸化水平被下調，而非耐藥細胞卻沒有改變[32]，說明TNBC耐藥細胞對EGFR和HGF的磷酸化具有抑制作用，因此可以推測EGFR和HFG與TNBC的耐藥機制有關。

3.10細胞衰老和自體吞噬 腫瘤細胞適宜在偏酸性的環境中生存和增殖，TNBC具有多種低氧表型，由于低氧會促使環境酸化，因此TNBC的腫瘤細胞可以保持較高的生存和生殖活性[36]。此外，腫瘤細胞在經過化療后會通過細胞衰老形成保護性的自體吞噬，以維持自身的生存和代謝，而低氧環境會加速細胞衰老和自體吞噬的進程[37]，因此，細胞衰老和自體吞噬與TNBC的耐藥性也有著密切關聯。

4 總 結

TNBC作為乳腺癌中惡性程度最高、病死率最高、預后最差、生存率最低的類型，治療方式卻很局限，目前最主要的治療手段還是化療。然而由于種種耐藥機制的產生，化療的效果大打折扣。通過對TNBC耐藥機制的研究探索，可以更有針對性地去研究阻止腫瘤細胞耐藥的方法，或探索新的治療方向，例如：新型免疫治療、靶向治療等，從而改善TNBC患者的治療效果，提高其生存率。