新型冠狀病毒肺炎重癥患者合并急性器官功能損傷的腸內營養治療建議

劉瀟,彭玲玲,羅曉媛,季波

(中國人民解放軍南部戰區總醫院，廣東 廣州 510010)

2019年12月以來，我國陸續出現2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染疫情。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。此類患者表現為高代謝、胰島素抵抗、高血糖、脂肪分解加速、肌肉蛋白分解等代謝改變，加上臥床及營養攝入不足可導致機體瘦體組織快速、大量消耗。及時合理的營養支持治療對于COVID-19重癥患者尤為重要。腸內營養(EN)治療不僅能夠提供營養底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護腸道的微生態，防止腸源性感染、腸衰竭等并發癥情況，從而改善病人全身狀況，提升救治的成功率[2-3]。筆者作為重癥病房營養藥師針對COVID-19重癥患者臨床特點，對合并急性器官功能障礙的重癥患者腸內營養治療提出建議。

1 COVID-19重癥患者存在高營養不良風險的因素

1.1 藥物因素

nCoV的治療需要使用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林等抗病毒藥物，這些藥物均存在胃腸道的不良反應[4]，會使患者出現厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，這些胃腸道不良反應會影響患者的營養吸收。糖皮質激素的應用也會促進蛋白質的分解代謝和糖異生。

1.2 疾病因素

急性呼吸衰竭的COVID-19重癥患者需要機械通氣治療，《JAMA》報道了138例COVID-19患者的臨床特點分析，重癥患者中有42.7%接受機械通氣治療[5]，此類患者不能自主進食，易發生應激性胃腸黏膜損害及消化道出血。感染打擊、嚴重應激、高分解代謝導致患者靜息能量消耗增加，蛋白質分解增加、負氮平衡，極易發生低蛋白血癥，營養不良狀態進一步加重。

2 腸內營養啟動時機及途徑

2.1 營養風險篩查

COVID-19重癥患者入ICU后24 h內應進行營養風險篩查。在諸多臨床營養篩查評估工具中，NRS 2002和 NUTRIC評分是臨床最常用的篩查評估工具[6-8]，并受到指南的推薦[9]。NRS 2002≥3分為有營養風險，NRS 2002≥5分或NUTRIC 評分量表(無IL-6)>5 分為高營養風險[6-8,10]。高營養風險患者，在排除營養禁忌后應盡早給予營養支持。

2.2 營養支持時機及熱量需求

歐洲臨床營養和代謝學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)發布的2018版歐洲重癥營養指南(ESPEN營養指南)強調入住重癥監護病房(ICU)超過48 h，血流動力學穩定無EN禁忌證的患者應啟動EN治療，對于存在經口進食或腸內營養禁忌證的患者，需要在3～7 d內啟動腸外營養(PN)，對于存在腸內營養禁忌證的高營養風險患者，早期相對積極的腸外營養優于無任何營養支持[11]。對于機械通氣的休克患者，早期EN并不能給患者帶來更多好處，反而會增加胃腸道并發癥。一項發表在《Lancet》多中心、隨機、對照、開放性試驗(NUTRIREA-2 trial)中2 410位接受機械通氣、休克需要使用血管升壓藥物患者被隨機(1∶1)分為EN組和PN組，EN組在插管后24 h給予EN，PN組行中心靜脈PN支持72 h后，若患者血流動力學穩定(連續24 h無加壓素支持，動脈乳酸<2 mmol/L)轉為EN。發現兩組在死亡率、ICU感染率無顯著差異，但EN組胃腸道不良反應(惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道缺血)顯著增加[12]。建議機械通氣休克患者延遲EN啟動時間，當患者血流動力學穩定后從小劑量EN開始。

指南對呼吸系統急性重癥患者的能量需求并未做特殊推薦，若無法使用間接測熱法，可基于權重的方程[25～30 kcal/(kg·d)]來確定能量需求。對于需要機械通氣的休克患者在入ICU的前7天能量目標20～25 kcal/(kg·d)，從第8天開始可調整為25～30 kcal/(kg·d)[12]。

2.3 腸內營養途徑

鼻胃管應作為不能主動經口攝食或經口攝食不足患者初始EN治療的標準途徑[7]，但有高吸入風險者(如昏迷、老年患者合并基礎疾病等)，胃動力障礙者則建議給予鼻腔腸管途徑，預計EN治療時間大于4周且存在高誤吸風險患者應考慮空腸造口途徑[13]。

3 COVID-19重癥患者合并急性器官功能損傷腸內營養治療建議

3.1 COVID-19重癥患者合并急性胃腸功能損傷腸內營養治療

重癥患者因疾病打擊，胃腸道功能損傷，機械通氣治療更易發生應激性胃腸黏膜屏障損害，胃腸功能障礙，若不積極干預容易導致胃腸功能衰竭，引發全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭。這使得EN的實施更加困難，因此根據該類患者胃腸道功能合理制定初始EN計劃是腸內營養的成功實施的關鍵。

歐洲危重病醫學會(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)在2012年發布的“急性胃腸道損傷共識”根據患者消化道出血的程度、腹脹程度、腹瀉次數、惡心、嘔吐、胃潴留和腹腔內壓等客觀指標對急性胃腸損傷(AGI)嚴重程度進行了分級[14]。在重癥患者急性胃腸損傷(AGI)分級評分中腹腔內高壓是最主要客觀的判定標準。腹腔高壓可以作為AGIⅡ級以上(包括Ⅱ級)診斷分級的重要條件，腹腔高壓級別越高對AGI的診斷分級意義越大[15]。腹內壓<12 mmHg，伴有惡心、嘔吐、腸鳴音減弱，大便次數減少或不排大便可以判定為AGIⅠ級；胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓(IAH) I級(腹腔內壓力IAP 12～15 mmHg)、胃內容物或糞便中可見出血、食物不耐受可以判定為AGIⅡ級；口服或注射促胃腸動力藥物，胃腸減壓后，胃腸功能仍不能恢復，一般狀況沒有改善，量胃潴留、持續胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內高壓進展至Ⅱ級(腹腔內壓15～20 mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(<60 mmHg)判定為AGIⅢ級。腹腔內高壓>20 mmHg，出現腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、腹腔間隔室綜合征判定為AGIⅣ級。

李維勤等根據AGI分級對重癥患者EN初始劑量及劑型給出建議[16]。建議使用輸液泵控制EN輸注速度，AGI≤Ⅰ級患者初始速度25～50 mL/h，AGIⅡ級患者初始EN速度10～20 mL/h均使用整蛋白配方腸內營養制劑；AGIⅢ級患者建議初始速度10～20 mL/h，該類患者應使用預消化型腸內營養制劑如短肽型腸內營養制劑(百普力或百普素)，AGIⅡ級及以上患者建議采用鼻腸管喂養，避免使用腸麻痹藥物；AGIⅣ級患者不給予EN支持，盡早啟動腸外營養支持。每4小時重新評估患者AGI分級：AGI≤Ⅰ級可以加快營養液滴速，同時適當增加液量；AGIⅡ級謹慎加量，AGIⅢ級保持目前滴速或減速，AGIⅣ級應暫停EN治療。3 d內EN攝入量無法達到目標需求量的60%，第4～7天酌情啟動PN[17]。對于胃腸道功能受損的患者總的治療原則是EN劑量應緩慢增加，并注意預防EN并發癥的發生。患者入住ICU的前7天可降低目標患者熱量供給，爭取8～10 d內滿足目標需求熱量[18]。

3.2 COVID-19重癥患者合并急性肝損傷腸內營養治療

隨著病例數的增加和研究的深入，發現COVID-19重癥患者除發熱、胸悶、咳嗽等呼吸系統癥狀外，還表現出不同程度的肝損傷[12]。中輕度肝損傷患者的營養需求無特殊要求，可按一般重癥患者要求給予營養支持。當患者因重度肝損傷出現急性肝衰竭(ALF)時，肝細胞功能幾乎全部喪失，糖、脂代謝嚴重紊亂，肝臟葡萄糖生成和乳酸清除受損；蛋白質分解代謝嚴重紊亂，出現高氨基酸血癥以及高氨血癥相關蛋白分解代謝受損。早期(48 h內)EN治療仍然是合并ALF患者的首選方案，ALF患者的能量消耗通常增加，建議使用間接測熱法計算患者熱量需求，對于有腦水腫危險的肝性腦病(HE)和動脈血氨水平升高的嚴重超急性患者，蛋白質供給可推遲24～48 h，直至控制高氨血癥。開始給予蛋白質后應嚴密監測動態血氨，確保無病理性升高。HE患者EN應從小劑量開始，并嚴密監測患者血糖，血脂及血氨水平，適時調整劑量[19]。在腸內營養制劑的選擇上，建議選用肝病專用型腸內營養制劑(TP-MCT)如康全甘，該種營養制劑含有中鏈脂肪酸，其在肝內代謝進入線粒體氧化無需肉毒堿轉運及額外耗能，因此血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪乳，不易造成脂肪浸潤及網狀內皮細胞阻抑，更有利于迅速地改善氮平衡，并保護肝臟[20]。AGI>Ⅱ級ALF患者應首選預消化型EN制劑。合并ALF重癥患者的營養支持的主要原則：(1)確保充足的能量供給；(2)提供適量的蛋白質或氨基酸，同時應預防高氨血癥的發生；(3)確保血糖、血脂正常，避免營養治療的代謝并發癥[21]。

3.3 COVID-19重癥患者合并急性腎損傷腸內營養治療

王建清等回顧了3項COVID-19患者臨床特征的研究，發現約有3%～10%的患者出現腎功能異常，其中有7%的患者出現急性腎功能損傷[22]。適當的蛋白質供應是急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)患者營養治療的關鍵，應根據患者的腎損害程度調整供給量有助于改善機體代謝和臨床狀況。如果患者尿素氮呈現率(urea nitrogen appearance,UNA)較低(≤5 g/d),推薦蛋白質供給量0.6～0.8 g/(kg·d)；若腎功能損害嚴重，UAN為5～10 g/d，且不予透析者應進一步限制蛋白的攝入量0.3～0.5 g/(kg·d)[23]。腎替代治療(RRT)的患者蛋白質需求量可增至1.0～1.5 g/(kg·d)，行連續性腎臟替代治療(CRRT)且伴高分解代謝的患者蛋白質最高攝入量為2.5 g/(kg·d)。在《Blood purification》雜志上發表的一項多中心隨機對照臨床試驗(randomized controlled trials,RCT)證實了攝入2.5 g/(kg·d)的蛋白質攝入對于行CRRT患者正氮平衡的實現是必要的[24]，因重癥患者胃腸道功能脆弱，易出現EN不耐受，建議通過給予預消化型腸內營養組件制劑，如深度水解蛋白，滿足患者蛋白質補充，若患者仍然無法耐受足量的蛋白攝入可給予補充性腸外營養支持(SPN)。

若無法采用間接測熱計算患者熱量需求，可按20～30 kcal/(kg·d)給予。RRT會導致B族維生素的損耗，特別是維生素B1的缺乏[25]，因此行RRT的患者應注意水溶性維生素的補充。高血鉀AKI患者應選擇低鉀EN制劑，如糖尿病型腸內營養混懸液(TPF-D)如瑞代，每500 mL含熱量450 kcal，鉀535 mg，是含鉀量相對較低的腸內營養制劑。

3.4 COVID-19重癥患者合并急性心力衰竭腸內營養治療

武漢最早確診的41名COVID-19患者中有5例(12%)診斷為病毒相關的心臟損傷，其中4例收入ICU，占到ICU患者總數的31%[26]。感染冠狀病毒患者，由于全身炎癥反應與免疫系統的紊亂，心血管系統癥狀和疾病的發生率明顯提高[1]。COVID-19患者可由心肌損傷迅速發展為急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)或心源性休克，病死率高，預后差。AHF患者因液體量限制，常常無法滿足目標營養攝入量。目前指南對AHF患者能量及蛋白質供給量沒有明確推薦，應在患者血壓循環穩定后根據患者胃腸道功能小劑量、低速度啟動EN。《歐洲心臟協會2012 急慢性心力衰竭診斷和治療指南》推薦AHF穩定后患者通常要限制鈉攝入< 2 g ，并限制液體攝入1.5～2.0 L/d，特別在低鈉血癥患者，尤其是在心衰急性發作伴有容量負荷過重的初始處理過程中[27]。建議選用高能量密度腸內營養制劑如腸內營養混懸液TPF，商品名能全力，能量密度1.5 kcal/mL；腫瘤專用型腸內營養制劑TPF-T，商品名瑞能，能量密度1.3 kcal/mL。

4 小結

新型冠狀病毒傳染性極強，重癥患者通常合并其他臟器功能損傷，極易發生營養不良，及時合理的營養干預可以防止由于營養風險導致多器官功能衰竭的發生率升高。腸內營養支持較腸外營養支持更安全，更符合人體的生理特點，但對于合并急性胃腸道損傷的患者實施難度大，患者極易出現營養不耐受，導致營養治療中斷。腸內營養實施過程中要根據患者的腸道功能適時合理給予、循序漸進。筆者同時對合并不同程度的急性肝損、腎損傷，急性心力衰竭患者的營養支持策略及制劑的選擇給出了參考建議，希望通過臨床實踐不斷完善治療措施。