肝移植治療登革熱引發的急性肝衰竭

曹婉悅 李蕾 汪濤 徐軍明

登革熱(DF)是全球最常見的蚊媒病毒性出血熱，是由登革病毒(DV)引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。世界上每年發生約25萬例登革出血熱，每年死亡人數約25 000例，DF是熱帶、亞熱帶國家的一個非常嚴重的公共衛生問題[1]。登革病毒共有4個血清型(DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4)，4種血清型均可感染人。DV感染后患者因年齡和免疫狀態不同而產生不同的臨床表現。肝臟受累損傷程度也表現不一，可從輕度損傷(轉氨酶升高)到急性肝衰竭(ALF)[2]。登革熱相關的ALF在成人中發生率很低，但具有致命性[3]。多種機制可能參與DF導致的肝功能障礙，包括病毒直接損傷、免疫損傷和休克期間肝臟灌注減少所致的低氧損傷。對于DF引起的ALF，原則上應按ALF常規處理[3]。最近加拿大多倫多總醫院報道1例登革熱引起ALF患者接受肝移植治療[4]。

患者，女性，49歲，祖籍牙買加，在牙買加旅游2周后，因發熱、腹瀉、嘔吐和全身不適而住院，診斷為ALF后轉至加拿大多倫多總醫院。入院后初次檢查為：肝酶異常增高(ALT 4 212 U/L，AST 20 513 U/L)，凝血異常(INR 7.2)，血小板下降(42 000/mm3)，代謝性酸中毒(乳酸 10.7 mmol/L，PH 7.25)，伴有黃疸(總膽紅素86 μmol/L)和輕度肝性腦病。超聲檢查顯示肝脾腫大并伴有肝臟彌漫性脂肪變性。DV急性感染的指標包括抗DV IgG、IgM和DV 實時RT-PCR均呈陽性，從而診斷DF。對患者的進一步檢查排除了導致急性肝炎的常見原因，如自身免疫性肝炎、甲型和戊型肝炎；此外，患者未暴露于對乙酰氨基酚、抗生素等肝毒性藥物和任何草藥制劑。

入院數小時后，患者肝性腦病迅速加重，血液動力學參數急劇惡化，并出現急性腎衰竭，予氣管插管、去甲腎上腺素和血液透析治療。該患者在全國范圍內被列為急診肝移植候選受體狀態，最終在入院24 h內接受了肝移植手術，肝臟來自腦死亡供體。術式為經典原位肝移植，膽道端端吻合，術中未行靜脈轉流。術后第1天，肝功能即得到改善，INR下降至1.6，ALT降至3 158 U/L，AST降至 6 773 U/L，總膽紅素降至37 μmol/L。免疫抑制方案術中采用巴利昔單抗聯合甲基潑尼松龍，術后逐漸減少甲基潑尼松龍，改為潑尼松20 mg，術后第3天開始應用他克莫司。肝移植術后血流動力學參數及神經系統癥狀迅速改善，肝臟合成功能完全恢復，術后30 d腎功能恢復正常。術后第5天登革熱PCR呈陰性，血清學DENV檢測持續陰性。由于出現輕度急性細胞排斥反應，肝酶恢復出現波動，出院時仍輕度升高。

切除肝臟的病理表現為肝實質30%～40%脂肪變性的基礎上出現廣泛壞死(肝實質壞死范圍>75%)，無其他慢性肝病的病理表現。石蠟切片免疫組化證實為DENV-3感染。

登革熱可引起包括心、腎、肝和大腦等在內的多個器官功能衰竭。盡管肝損傷在DF患者中很常見，但ALF少見，在治療ALF時，肝移植可能是最有效的治療方式，但其應用通常受多器官功能障礙的限制。各種嗜肝病毒、藥物引起的肝損傷、自身免疫性肝炎和代謝性肝病是引起ALF的常見原因。但是當對于從流行地區返回的旅行者而言，急性肝炎并發肝衰竭的鑒別診斷應包括針對DF感染的實驗室診斷。

本例報道顯示，對于繼發于DV感染的ALF，肝移植可迅速改善患者的肝腎功能并減輕肝性腦病，消除DV感染，是有效的治療選擇。目前，腎移植在登革熱患者中的應用已有較多報道，隨著移植技術的成熟和人們理念的改變，繼發于DV感染的ALF報道也將逐漸增加。