子宮內膜癌與膽管細胞癌雙重癌1例

陳佳駿 羅運權 張海陽 曹學冬

患者,女，49歲，足月順產1次，人工流產1次，雙側輸卵管結扎避孕。無其他疾病病史，無不良嗜好。母親因腦部腫瘤去世，父親因腸道腫瘤去世，其余家族成員無惡性腫瘤及遺傳病史。因“發現肝功能異常一周”于2019年9月2日入住我院。患者曾于兩月前因“陰道不規則出血3月伴左下腹疼痛”至我院婦科擬“子宮肌腺癥”于2019年7月30日行剖腹探查術，術中見上腹部：肝膽脾直腸未見腫瘤侵犯。腹腔內無腹水。子宮：前位，如孕2月余大小，右前壁突出，質硬，后壁與直腸隔致密黏連。宮頸：肥大，質硬。剖視后見腫瘤組織呈菜花狀，大小為(3×3)cm2，位于子宮下段達宮頸處，穿破淺肌層，宮腔內見一枚曼月樂環。雙附件：未見異常。故予行廣泛性全子宮+雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術。術后病理示：〔全子宮〕子宮內膜樣腺癌，分化Ⅱ級，侵及子宮壁全層，脈管內見癌栓。宮頸內口見癌累及；陰道后穹隆及陰道切緣未見癌累及；左、右宮旁未見癌累及；肌壁間見平滑肌瘤2枚，(大小均D1cm)。〔雙附件〕未見癌累及。IHC：CK(+)、CK7(+)、EMA(+)、CEA(-)、CA125(-)、P16(+)、Vim(部分+)、SMA(-)、ER(++)、PR(++)、Ki-67(10%+)、P53(+)。患者術后恢復良好并于2019年8月12日出院。術后兩周于2019年8月26日至我院復查肝功能：堿性磷酸酶：792 IU/L；丙氨酸氨基轉移酶：371 IU/L；天門冬氨酸轉氨酶：173 IU/L；直接膽紅素：11.19 μmoL/L；γ-谷氨酰轉氨酶：695.89 IU/L；總膽紅素：28.30 μmoL/L；上腹部CT增強示：1.肝門部膽管壁增厚，伴肝內膽管輕中度擴張，考慮膽管癌；2.肝左葉片狀低密度影，考慮轉移瘤；心包淋巴結轉移可能；3.后腹膜輕度腫大淋巴結。遂至我科于2019年9月5日行左半肝切除+右肝管空腸R-Y吻合術，術中見腹腔內無腹水，左肝有一直徑5 cm類圓形腫塊，色澤呈灰色，質地中等，腫瘤位于肝實質內，距肝臟表面1 cm，無包膜，侵犯肝門，左肝管完全閉塞，右肝管細線樣狹窄。膽囊與胃竇、十二指腸黏連，內無結石。肝十二指腸韌帶未見淋巴結轉移。術后病理：〔膽囊〕：慢性膽囊炎。〔肝臟〕肝門膽管細胞癌，Ⅱ級，侵犯周圍脂肪組織，神經束見癌侵犯。IHC：CK7(+)、CK8(+)、CK18(-)、CK19(-)、CK20(-)、CEA(-)、D2-40(淋巴管+)、P53(+)。術后恢復良好出院，目前病情穩定仍在隨訪中。

討論同時原發性子宮內膜癌與膽管細胞癌十分罕見，查閱國內文獻尚未見報道，本院至今為首例。多發性原發惡性腫瘤( multiple primary malignat tumors，MPMT)是指同一宿主單個或多個器官同時或先后發生兩個或兩個以上各自獨立的原發惡性腫瘤，臨床上亦稱為重復癌；其中發生兩個獨立的原發惡性腫瘤稱為雙重癌，兩個以上稱為多重癌[1]。1932年Warren和Gates[2]提出多原發癌診斷標準為: (1)每個腫瘤均為惡性；(2)腫瘤發生在不同部位；(3)兩者不相連續, 有其各自的形態特點；(4)每個腫瘤有其特有的轉移途徑。按時間區分兩個或多個腫瘤發生在6個月以內者，稱為同時性重復癌，超過6個月者稱為異時性重復癌[3]，本病例的特點與同時性重復癌的診斷標準相符合。

子宮內膜癌與肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育、絕經延遲、長期單純雌激素刺激等密切相關，本例患者G2P1，有輸卵管絕育手術史，不存在子宮內膜癌的高危因素，但其父母有惡性腫瘤病史，考慮遺傳因素為其腫瘤發生發展的主要原因。對于膽管細胞癌目前已明確的的危險因素包括原發性硬化膽管炎、肝吸蟲感染、肝內膽管結石、二氧化釷照射、膽囊管囊腫。而本例患者并無此類易感因素。故首診醫生在對疾病行診療過程中應注意多學科會診，以免延誤病情。本患者為子宮內膜癌合并膽管細胞癌原發性雙重癌，查閱相關文獻未見報道，其發生的機制可能與患者的免疫功能低下、遺傳易感性、致癌因素持續存在等密切相關[4]。由于此類疾病發病少，故重復癌的診斷較為困難，臨床易與轉移癌混淆，但由于重復癌的預后要遠遠好于轉移癌，因此兩者的鑒別對于選擇治療方法及預后起著關鍵作用，對于重復癌一旦確診，患者無手術禁忌證，全身情況允許，均應行根治性手術治療，療效與單發癌相似[5]。而轉移癌大部分情況下僅能做姑息治療。通過本例，提示一定要重視重復癌, 以免誤診及漏診。在多種原發性惡性腫瘤患者的治療中，應考慮腫瘤分期、生物學行為、患者的年齡和預期壽命以及并發癥，合理選擇治療方式，但因其發病率較低，具體的治療效果需要大樣本的隨訪。