以醫保預付制為導向的醫院適應性改革

●呂國強 董慶敏 臧 娜

一、預付制對醫保三方關系的影響

1.對醫院的影響：預付制下醫院的經濟核算方式發生了極大的變化，原來的收入管理變成了現在的全成本管理，醫院醫療收入會轉變成為醫療成本，醫院墊付的參保患者報銷款可能得不到全額補償，所以醫療收入高低與醫保經濟管理結果好壞也并非絕對的正比關系。因此醫院會主動參與醫療費用控制，不斷優化疾病臨床路徑和減少不必要的檢查及治療，盡可能把醫保基金的超支風險降到最低。

2.對醫保經辦機構的影響：預付制下基金支出增長速度會得到明顯的控制，經辦機構根據“以收定支，略有結余”的原則，確定全年全地區可支付醫保總額，再將總額根據一定比例分配至各定點醫療機構，“結余獎勵，超支不補”，將醫保基金的超支風險轉嫁至各定點醫療機構，其工作中心和重點從對醫院醫療費用的控制，將部分轉移到醫保改革、醫療服務質量監管和經辦機構自身能力的建設等工作上來。

3.對患者的影響：患者醫療需求的滿足很大程度上受到醫生診療行為的影響，而醫生的診療行為也很大程度上取決于什么樣的預付制醫保支付方式和醫院醫保績效管理辦法。從醫保支付方式改革整個過程來看，由后付制到預付制，或從總額控制付費到CHS-DRGS 及DIP（分值付費），患者的醫保權益和健康福祉是不斷提升的。

二、預付制下經辦機構的監管機制和管理辦法

1. 加大對定點醫療機構醫療服務質量的監管。預付制下醫院成本意識增強，為避免醫療服務不足，保證服務質量和參保人員利益，除實地檢查外，經辦機構通過設立多種溝通渠道、公開聘用醫保義務監督員等方式，幫助和方便參保患者解決就醫過程中不順心、不便利的事，迫使醫療機構接受全社會的公開監督，促進其管理自律。

2.合理收費成為“四合理”優先監管的內容。合理收費是針對違規收費而言的，醫療機構需要按照本省醫療服務價格的相關規定進行收費，不得私立或濫收費，不得串換、重復、分解和多收費，對于特需項目或實行市場調節價的，也需參照同級同類公立醫院的標準，不得隨意提高收費價格。

3.強化協議管理，規范診療服務和診療項目，同時以特殊情形等配套機制增強總額動態調整的合理性和靈活性。基本醫保保基本，要求定點醫療機構嚴格落實臨床路徑管理，并不斷完善和優化；通過市場機制引導分級診療，同時建立高額醫療費用等補償機制，鼓勵各級醫院開展新技術、新項目和提高急危重癥、疑難雜癥的疾病處置能力，增強總額調控的合理合法性。

4.加大對醫療費用重點指標的管控，特別是對自費項目使用的監督和考核。如年度次均費用增長率、住院人次人頭比、實際住院費報免比、住院患者平均自費金額和大型設備的陽性率等指標。

三、以預付制為導向的醫院適應性改革

1.成立醫院醫保支付方式改革小組，由一把手直接領導，定期召開調度會和指標分析會，統籌協調和優化醫保支付方式中全流程管理的方方面面。

2.轉變傳統收入核算理念。支付方式改革深刻影響著醫院的經營和發展，醫院實際醫保墊付資金未必能夠得到醫保部門的全額補償，因此全院干部職工要統一思想，認真領會，改變以往的外延式擴張和收入管理思路，轉變為內涵式建設和全成本管理理念。

3.樹立市場競爭理念。成立臨床路徑管理委員會，不斷優化臨床路徑，規范診療行為，降低資源消耗，不斷提高醫療質量和診治水平，橫向上增強同級醫院間的費用優勢，縱向上展現上下級醫院間的新項目和新技術的技術優勢。

4.加強醫保監管，鞏固高壓態勢。建立健全醫院全流程醫保預警系統、智慧管理平臺和醫保醫師院內考核系統，綜合運用智能審核、流程管控、費用控制、大數據分析和現場檢查等方式加強全方位監管，做好全局把控，保障基金安全。

5. 做好政策宣傳和普法教育。臨床一線是醫保政策的實踐者，因此做好醫護人員培訓至關重要，在全院開展醫保基金監管培訓，把飛檢當成一種心態，一種工作狀態，而不能是一項任務來完成、用議案教學、以案說法等方式，詮釋基金監管法律法規，現身說法快速提高醫護人員的法律意識，提高醫保服務規范和人員自律，促進自我規范和自我約束。

四、結束語

CHS-DRGS 或DIP（分值付費）將會成為現階段乃至今后一段時期內醫保支付方式改革的主要付費方式，它不是醫院哪個科哪個部門的事，它需要醫院集中所有優勢資源辦一件事，用最小的醫療資源代價解決患者痛苦、治好病，體現技術和成本優勢，讓價值醫療和市場競爭來優化醫療資源的配置，醫院才會越辦越好。