腎上腺原發巨大濾泡樹突狀細胞肉瘤并Castleman病伴發副腫瘤性天皰瘡1例暨文獻復習

陳攀 劉冬冬 李哲銘 唐開發△

(1.貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學研究生院2018級研究生，貴州 貴陽 550004)

FDCS發病大多為成人，平均年齡45歲，無性別差異。FDCS淋巴結內發生率占2/3，淋巴結內型好發于頸部淋巴結，其次為腋窩和縱膈等。淋巴結外發生率約為1/3，結外型FDCS可發生于口腔、胃腸道、皮膚、肝門區、肝、胰腺等[1-2]。CD也稱巨大淋巴結病、血管濾泡性淋巴結增生[3]。PNP是臨床罕見的自身免疫性疾病。本文通過總結分析1例FDCS并CD伴發PNP患者的臨床特點及治療效果，以提高臨床上對該罕見疾病的認識。

1 材料與方法

患者，女性，48歲，于2016年1月初入院。口腔疼痛伴有糜爛3周，加重2周并泛發全身皮疹入院。患者因無明顯誘因泛發全身皮疹，以紅斑，丘疹為主，伴有瘙癢，有咳嗽、咳痰，為黃色濃痰。就診于當地診所以“藥物性過敏性皮疹”輸液治療(具體不詳)，效果不佳后轉入我院皮膚科進一步治療。入院查體 ：口唇糜爛，見棕褐色殼痂，干燥，滲出不明顯。口腔黏膜嚴重糜爛，雙眼明顯結膜充血，雙耳耳廓片狀紅斑，少量糜爛，甲褐色痂覆蓋。皮疹散發全身，軀干、雙上肢較重，未見水泡及滲出，皮溫稍高。T 37.3℃、P 120次/min、R 20次/min、BP 90/70 mmHg、體重指數22.0 kg/m2。

實驗室檢查及輔助檢查：WBC 8.68 g/L、Lymph% 8.60%、Hb 144 g/L、ALB 24.00 g/L，余未見明顯異常。IgG 15.70 g/L、lgA 4.560 g/L、lgM 2.57 g/L均高于正常值，單項補體C3 0.60 g/L、C4 0.14 g/L均低于正常值，HSV(Ⅰ～Ⅱ)-DNA均陰性，ANA抗體譜均陰性，EB-DNA(-)，ASO(-)，皮膚活檢病理報告回示：多形紅斑改變。診斷PNP。行胸部CT及腹部增強CT檢查示：左側腹膜后腎上腺區腫瘤(約9 cm×9 cm×4.5 cm)及腹膜后多處淋巴結增大。入院完善相關檢查排除手術禁忌后遂于2016年1月中旬行左腹膜后腫瘤切除術，術中左側后腹腔見一包塊與腸管粘連嚴重，切下標本約9 cm×9 cm×4.5 cm大小灰白黃橢圓腫塊，切面灰黃實性質軟，灶性區域見軟骨及骨樣硬區域。術后病理檢查回示：鏡下視野中布滿梭形細胞，旋渦狀、束狀排列，淋巴樣細胞鑲嵌其中。淋巴濾泡瘤灶內增生，濾泡間可見小血管增生、淋巴細胞隊列。免疫組化結果顯示：梭形細胞CD21灶+，CD23灶+，Vimentin+，Caldesmon-，CD68灶+，EMA-，SMA灶+，KP-1+，S-100散在+，LCA-，desmin-，CD117-，ALK灶+，DOG-1，bcl-2灶+，CK-，CD34-，Ki67陽性率10%～15%。遂診斷：腎上腺原發濾泡樹突狀細胞肉瘤(FDCS)并Castleman病(CD)。

術后第2、5、8周分別予以CHOP(環磷酰胺1.1 g，d1；長春新堿2 mg，d1；脂質體阿霉素40 mg，d1；地塞米松15 mg，d1～5)方案進行化療治療，化療后病情稍有改善，2018年6月因病情反復最后導致全身多器官功能損害而死亡。

2 討 論

FDCS病因與機制尚未明確，當前研究認為CD可能是FDCS前驅病變之一，且均發生于CD的透明血管型[4]。FDCS包快生長緩慢，通常為無痛性，若患者瘤灶位于腹腔可出現腹部鈍性疼痛。組織病理學上的大體標本多為切面光滑、灰黃或棕黃色、橢圓形或圓形且邊界清楚的實質性腫塊。治療FDCS的首選方案為手術切除病灶[5]。術后予以DHAP或CHOP方案化療，3周為一化療周期，3～6個周期為宜。該疾病預后不良，能夠長期緩解且盡大限度的延長患者生命周期的治療方案仍需繼續研究。本例患者經手術切除瘤灶后輔以CHOP方案化療，病情曾一度改善，5個月后因病情反復最后導致全身多器官功能損害而死亡。

CD病因及發病機制同樣尚未完全明確，目前公認機制認為IL-6是與CD發病最為密切相關的細胞因子[6]。有報道稱不規則核大的不典型濾泡樹突細胞常存在于HVCD中，因此CD被認為可能是FDCS的前驅病變[7-8]。診斷以病理切片或活檢穿刺確診，診斷困難且易誤診、漏診。本研究患者病理結果顯示：梭形細胞排列呈漩渦狀、束狀，淋巴樣細胞鑲嵌其中，梭形細胞免疫組織化學表達濾泡樹突細胞標記。CD21、CD23呈現陽性，符合CD可能為FDCS的前驅病變。CD臨床表現通常為無痛性腫大的深部或淺部淋巴結，無明顯特異性，少見的可累及多系統出現相關臨床表現。若CD病變位于腹部，應繼續檢查盆腔、胸部或者頸部，以排除MCD[9]。CD患者的血常規及血生化常提示患者貧血、血小板下降、低蛋白血癥或高免疫球蛋白血癥、C反應蛋白增高、IL-6 增高等。治療上手術切除病灶為UCD首選方案，瘤灶切除后IL-6明顯下降[6]，術后輔以化療。MCD難以通過手術切除，常采用化療進行治療，常用CHOP方案進行化療。

PNP臨床表現為多形性皮膚損害和疼痛性黏膜潰瘍或糜爛，口腔、生殖器潰瘍尤為顯著，可進展為軀干及四肢的多形性皮疹，易誤診為白塞病。皮損與腫瘤無特定順序，約1/3的患者存在皮膚病變時尚未發現腫瘤。由于CD & FDCS臨床表現不明顯，多為伴發PNP時以皮膚病變就診。PNP患者中47%伴發非霍奇金淋巴瘤，10%伴發CD[10]。且大多為UCD的的透明血管型。混合細胞型和漿細胞型也見報道[11]。PNP患者的B細胞克隆增殖后分泌的抗體被證實能夠與支氣管上皮抗原特異性結合，最終造成閉塞性支氣管炎(BO)使PNP患者最終出現呼吸衰竭。PNP的治療包括切除原發腫瘤和予以免疫球蛋白抑制自身抗體，從而預防BO。術后繼續予以皮質醇激素提高術后應激、免疫抑制劑中和殘留抗體等治療，皮膚損傷可在數月內恢復[12]。

綜上，FDCS并CD伴發PNP臨床罕見，發病機制尚未完全明確，診斷上較為困難，即使在組織學形態上，仍需要與多種疾病相鑒別。對于單中心病灶而言，治療上以切除腫瘤為主，多中心病灶行保守治療，化療及對癥處理。術前5d予以免疫球蛋白靜脈滴注[13]，將圍手術期腫瘤抗體中和，從而預防BO，也可通過口服甲潑尼松龍以提高患者的手術應激能力。術后繼續予以皮質醇激素、免疫抑制劑等治療，以恢復患者皮損。術后輔以CVP、DHAP、CHOP等方案化療。