張劍勇治療痛風經驗

魏嘉欣， 賈二濤， 肖敏， 姜玉寶（指導：張劍勇）

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

痛風是單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，由于嘌呤代謝紊亂，以尿酸生成增多或（和）排泄減少所致高尿酸血癥為理化基礎。臨床表現為反復發作的急性關節炎、不可逆的外周關節損傷、皮下痛風石、痛風性腎病、尿路結石，嚴重者出現關節畸形[1]。痛風可歸屬中醫“歷節”“白虎歷節”“虎咬風”“走注風”“腳氣”等范疇。元代朱丹溪在其《格致余論》中首先提出“痛風”病名，認為“彼痛風者也，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得汗濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚”。國醫大師路志正將西醫的痛風性關節炎稱為“痛風痹”，國醫大師朱良春根據痛風的發展過程中濁毒瘀滯的病機本質，提出痛風新病名“濁瘀痹”。

張劍勇為廣東省優秀中醫，深圳市名中醫，深圳市中醫風濕病特色專科和廣東省中醫風濕病重點專科學科帶頭人，首屆國醫大師張學文嫡傳弟子。其從事風濕病學的醫療、教學、科研工作20余載，臨床經驗豐富，擅長運用嶺南醫學理論和瘀痹學說診治風濕病，尤其對痛風治療有較深的造詣，現將張劍勇教授治療痛風的經驗總結如下。

1 病因病機

《素問·評熱病論》言“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。張劍勇教授認為痛風病機主要為本虛標實，脾肝腎虧虛為本，濕熱痰瘀互結為標。痛風患者多長期嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，或久居濕地，感受外濕，濕氣困脾，脾胃虛弱，水谷精微運化失司，濕濁內生；或情志內傷導致肝失疏泄，氣機不暢；稟賦不足或脾虛日久及腎，腎失氣化，導致三焦水道不通，津液輸布異常，濕邪內阻，日久化熱，加之嶺南為氣候炎熱、瀕海之地，患者易感受濕熱之邪，致內外合邪。濕熱流注關節，濕性趨下，易襲陰位，故下肢關節腫痛多見。濕性黏滯，易阻滯氣機，脈道不通，血流不暢，瘀血內生；濕熱久羈，煉液成痰，痰瘀互結，壅滯經絡關節，久則形成痛風石，甚至關節畸形。本病病位在關節，繼而深及筋骨。濕屬陰邪，易傷陽氣，陽氣虧虛，溫煦、推動力弱，臟腑功能失調，脾肝腎更虛，故“久病必虛”。濕熱痰瘀既是病理產物，又是致病因素，貫穿疾病始終。

2 辨治經驗

2.1 分期分型論治 張劍勇教授根據臨床表現將痛風分為急性期和緩解期。痛風急性期絕大部分患者可辨為濕熱蘊結證。張劍勇教授根據關節紅腫程度、舌脈等將濕熱程度分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重，治療以清熱利濕、通絡止痛為法，處方用藥不盡相同。化濕之品，多芳香苦燥，可助長熱勢；清熱之藥多苦寒，苦寒太過易遏氣機，損傷脾胃助濕，正所謂“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。故張劍勇教授認為痛風急性期應把握好清熱、祛濕、宣通之藥的配伍，才能達到祛邪不傷正的目的。痛風緩解期可分為濕熱蘊結、痰瘀痹阻、脾虛濕阻、肝腎虧虛4型辨治。張劍勇教授認為緩解期應以扶正為主，佐以祛邪，注重調理脾肝腎功能，使津液代謝輸布正常，不僅邪有出路，還可從根源上杜絕濕熱痰瘀病理產物的形成。

2.1.1 急性期 痛風急性期濕重于熱的患者臨床表現為關節腫脹疼痛，輕度活動受限，膚色出現可疑性發紅，局部低熱，捫久熱甚，無全身發熱，無口干口苦，納眠可，二便調。舌略紅，舌下瘀，苔薄白或黃，脈弦緩。治療以利濕清熱、解毒通絡止痛之法，方用痛風泰加減，常用藥物有山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽、赤芍、山茱萸、蒼術、砂仁、川牛膝等。方中山慈菇具有清熱解毒散結之效，現代藥理研究[2]表明其化學成分具有秋水仙堿樣的功效，對痛風治療有特效，故用作君藥；土茯苓、川萆薢清熱利濕泄濁，蒼術燥濕健脾，砂仁行氣化濕為臣藥，佐以秦艽祛風濕止痹痛；赤芍清熱涼血、祛瘀止痛；山茱萸質潤，溫而不燥，補而不峻，補益肝腎；川牛膝補肝腎、強筋骨、活血，引藥下行，直達病所為使藥。

熱重于濕患者臨床表現如下：關節疼痛明顯，活動受限，膚色發紅，膚溫燙手，得涼則舒，口干，渴喜冷飲，納眠一般，小便短黃，大便干結。舌紅，舌下瘀，苔黃略干，脈弦數。治療以清熱瀉火通絡之法，用熱痹泰加減，選用藥物為桂枝、白芍、知母、石膏、忍冬藤、秦艽、遠志、沙參、薏苡仁、茯苓、川牛膝等。方中桂枝、白芍、知母取仲景桂枝芍藥知母湯之意祛風除濕，且桂枝可通陽化氣；重用生石膏清熱瀉火，忍冬藤、秦艽清熱利濕通絡；佐以遠志祛痰消腫；沙參養陰潤燥，謹防清熱太過，耗傷陰液；薏苡仁、茯苓健脾益氣，顧護脾胃，防止苦寒傷正；川牛膝引藥下行。

濕熱并重患者臨床表現如下：關節紅腫熱痛明顯，活動受限，口干口苦，渴不欲飲，納差，眠一般，小便黃，大便黏，排便不暢。舌紅，舌下瘀，苔黃膩或黃濁，脈弦滑或滑數。治療以清熱除濕、消腫解毒、通絡定痛之法，方用濕熱痹泰加減，常用藥物為土茯苓、忍冬藤、生石膏、鬼箭羽、絡石藤、薏苡仁、防己、秦艽、地龍、鱉甲、穿山甲、細辛、川牛膝等。方中取白虎湯和四妙散化裁共為君藥；重用土茯苓、忍冬藤、生石膏清熱利濕，鬼箭羽解毒消腫、活血通經為臣藥；佐以絡石藤、薏苡仁、防己、秦艽除濕舒筋，地龍、穿山甲蟲類藥活血通絡，鱉甲滋陰清熱，細辛性溫，佐制諸藥苦寒之性；川牛膝引藥下行為使藥。

2.1.2 緩解期 痛風病患者緩解期的常見證型為濕熱蘊結證、痰瘀痹阻證、脾虛濕阻證、肝腎虧虛證。

濕熱蘊結證患者癥見關節無明顯癥狀或關節隱痛，腫脹不適，局部低熱，納眠一般，小便正常，大便稀，舌暗紅，舌下瘀，苔黃膩，脈緩。治療以清熱利濕、活血通絡為法，方用痛風泰加減。

痰瘀痹阻證患者癥見關節無明顯癥狀或關節酸脹沉重感，或關節腫大，屈伸不利，局部出現痛風結節或痛風石，皮色紫暗，舌暗紅，舌下瘀，舌苔薄白或白膩，脈弦緩略細。治以化痰祛瘀、平肝泄濁法，方用六高康加減。常用藥物為土茯苓、金錢草、山慈菇、玉米須、山楂、草決明、菊花、天麻、鉤藤、牛蒡子、葛根、益母草、柴胡、郁金、百合、靈芝、山茱萸、刺五加等。

脾虛濕阻證患者癥見關節無癥狀或僅有輕微的關節疼痛，或見身困倦怠，頭暈，納少，脘腹脹悶，舌淡紅，體胖大，舌下瘀，苔白或黃厚膩，脈沉細等。治以健脾祛濕、益氣通絡，方用參苓白術散合痛風泰加減。常用藥物為黨參、茯苓、白術、白扁豆、陳皮、山藥、蓮子、砂仁、薏苡仁、山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽、赤芍、山茱萸、川牛膝、炙甘草等。方中黨參、茯苓、白術健脾益氣為君藥；白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子健脾祛濕，山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽清熱利濕泄濁為臣藥；陳皮、砂仁行氣寬中，赤芍、川牛膝活血通絡為佐藥；炙甘草調和諸藥為使藥。

肝腎虧虛證患者癥見痛風反復發作，關節酸痛，腰膝酸軟，舌暗紅，舌下瘀，苔薄黃或少苔，有裂紋，脈弦細。治療以補益肝腎、活血通絡為法，方用護腎痛風泰加減。常用藥物為土茯苓、萆薢、秦艽、獨活、威靈仙、防風、地龍、山茱萸、杜仲、川牛膝、鱉甲、薏苡仁、牡丹皮、赤芍、葛根等。方中土茯苓、萆薢清熱利濕泄濁；秦艽、獨活、威靈仙、防風祛風濕，止痹痛，舒筋通絡；地龍搜風舒筋，通經剔絡，宣痹止痛；山萸肉、杜仲、川牛膝、鱉甲補肝腎，強筋骨，利關節；薏苡仁健脾祛濕除痹；牡丹皮、赤芍清熱涼血，祛瘀止痛；葛根生津升陽，防溫燥太過傷陰。

2.1.3 加減化裁用藥 張劍勇教授秉承仲景“有是證用是方”“隨證治之”的治療大法，根據個體癥候差異加減用藥。痛劇者加延胡索行氣活血止痛；發熱者加大黃通腑泄熱；痛風石初成時加浙貝母、山慈菇、皂角刺化痰散結；便溏者加白扁豆、炒白術健脾祛濕，車前子清熱利濕，取“利小便以實大便”之意；納差者，加陳皮、紫蘇梗行氣寬中，生麥芽疏肝行氣，消食和胃；口干口苦者，加蘆根、天花粉清熱滋陰；心煩者加淡竹葉清心除煩，導熱從小便出；口中濁膩者加佩蘭、砂仁芳香化濕；夜尿頻者酌用芡實健脾補腎固精，金櫻子補益肝腎，澀精止遺。同時，根據病位加以引經藥，病在上肢加桑枝、伸筋草；病在下肢用木瓜、獨活、川牛膝等。

2.2 注重望診舌下絡脈，活血貫穿全程 張劍勇教授臨證十分重視舌診，認為舌象是中醫病因病機的直觀體現，是辨證的客觀依據。通過觀察舌質、舌苔、舌下絡脈的色澤形態，可了解疾病寒熱虛實、邪盛正衰、病勢等情況。尤其注重望診舌下絡脈。舌下絡脈分布在舌體下，“足厥陰肝經絡舌本”，“足太陰脾經連舌本散舌下”，“足少陰腎經夾舌本”，可見舌及舌下絡脈是臟腑經絡通于舌體的直接脈絡。舌下絡脈的形態、色澤可反映臟腑氣血情況。舌下絡脈位置淺，易觀察，與舌色、舌態相比，其異常可被更早發現。望診舌下絡脈不僅對疾病診斷有意義，還可判斷療效及預后。正常舌下絡脈顏色暗紅，無怒張、緊束、彎曲、增生，大多為單支[3]。《黃帝內經》絡脈形色理論認為舌下絡脈粗張且青黑主氣滯血瘀、痰濕內阻、脈道不利。現代病理學研究[3-4]表明，舌下靜脈及小靜脈瘀滯，其病理變化使靜脈系統的壓力增高，毛細血管周圍輕度浸潤，紅細胞聚集。

觀察舌下絡脈時，囑患者將舌體向上翹，舌尖抵于上門牙，舌體放松，查看舌下絡脈色澤、長短、是否怒張、有無分支等。張教授臨床發現痛風患者各期舌下絡脈均怒張、色紫暗，提示氣血瘀滯不通，是血瘀病機的客觀依據，也是瘀血病理產物的直觀表現，即“有諸內必形于外”。中醫古籍也早有論述瘀血存在痛風各期中。如《醫學入門·痛風》曰：“痛必夜甚者，血行于陰也”；《血證論》言：“瘀血在經絡、臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也”，“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消痛風”。瘀血壅滯脈道，氣機失暢，津液代謝運化失常，痰濕內積，從而加重瘀血，二者相互為患。因此治療上張劍勇教授在辨證基礎上常加活血化瘀藥如赤芍、丹參、川芎、川牛膝、益母草、澤蘭、穿山龍等，認為活血可疏通經絡，氣血健運，諸邪易散，通則不痛。此外，還能引藥入四肢關節，直達病所，增強療效。

2.3 首創“六高癥”概念，異病同治 痛風與代謝綜合征關系密切。調查顯示痛風的常見并發病癥為高脂血癥（51.5%～61.0%）、高血壓病（46.5%～57.0%）、超重或肥胖（50.0%～70.0%）、空腹血糖受損或糖尿病（16.6%～20.0%）[5-6]，這些病癥均屬代謝綜合征的亞組病癥。痛風與代謝綜合征的亞組病癥互為因果，相互影響，加重病情；痛風合并代謝綜合征可顯著增加心血管疾病的風險。張劍勇教授將這一系列合并癥統稱為“六高癥”（“六高”即高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高體重、高血黏），病雖不同，但其病機均屬脾腎虧虛，痰瘀互結。脾主運化，先天稟賦不足或后天飲食內傷，脾失健運，濕濁內生，彌漫三焦，聚濕成痰，痰阻氣機，加之脾氣虧虛，“氣為血之帥”，氣虛無以推動血液運行，瘀血由此而成，痰瘀互結。痰濕陰邪，耗傷陽氣，脾為后天之本，腎為先天之本，二者一損俱損，故脾虛日久傷腎。腎主水，腎氣虧虛，三焦氣化不利，膀胱開合失司，水液代謝失常，濕濁更盛，循環往復，痰瘀愈實，脾腎更虛。

“六高癥”患者臨床表現如下：體型大多肥胖，大多數無明顯癥狀，或關節少許疼痛，頭暈，口干多飲，多尿，脘腹脹滿，舌淡暗，舌下瘀，苔薄白或白膩，脈弦緩。其治療當以健脾補腎、化痰祛瘀為法，自擬六高康方加減治療。常用藥物為土茯苓、金錢草、山慈菇、玉米須、山楂、草決明、菊花、天麻、鉤藤、牛蒡子、葛根、益母草、柴胡、郁金、百合、靈芝、山茱萸、刺五加等。方中土茯苓、金錢草清熱利濕泄濁，山慈菇清熱解毒散結，以降尿酸；玉米須清熱利濕，其藥物有效成分較多，主要含有黃酮類、多糖類、皂苷類、生物堿類等，具有利尿、抗氧化、抑菌、提高免疫力、降血壓、降血糖等藥理作用[7]；山楂、草決明消積化濁降血脂；菊花、天麻、鉤藤平肝潛陽，牛蒡子清熱解毒，共用降血壓。葛根生津止渴，降血糖；益母草清熱解毒，活血化瘀，能改善血液黏稠度；柴胡、郁金疏肝解郁，調達氣機；百合、靈芝潤肺化痰；山茱萸補腎填精；刺五加健脾利水；全方共奏健脾補腎、泄濁利濕、化痰祛瘀之效。臨床研究[8]發現，六高康顆粒劑可有效緩解痛風性關節炎，顯著改善中醫證候，減少痛風發作次數，改善代謝疾病相關指標。

臨床上單純痛風和痛風合并其他代謝疾病的急性發作期患者按分期分型辨治，而非急性發作期痛風患者合并任意一種或多種代謝病，病機屬脾腎虧虛，痰瘀互結，均屬“六高癥”范疇，可采用六高康方加減，不必拘泥于“六高”同時出現。痛風合并代謝綜合征的亞組病癥的種類越多，六高康方的治療優勢亦明顯。痛風患者若濕熱明顯者加虎杖、澤瀉以清熱利濕；脾虛明顯者加薏苡仁、炒白術、黨參以健脾益氣；腎陽虛明顯者加鹽杜仲、桑寄生、懷牛膝以補腎強骨；腎陰虛明顯者加二至丸以補腎滋陰。

2.4 重視運用“治未病”思想防治痛風 張教授重視運用中醫“治未病”思想防治痛風。“治未病”核心內容包括“未病先防，有病早治，既病防變，病后調護，瘥后防復”。痛風具有遺傳傾向，痛風患者直系親屬是高危人群，建議定期檢測尿酸，防患于未然。注重對高尿酸血癥患者飲食、生活起居的調護指導，建議患者“管住嘴，邁開腿，少吃肉，多喝水”這十二字箴言。既病防變，隨著病程發展，痛風發作頻繁，且越來越難控制，因此尤其需注意痛風首發患者的治療，倡導患者及時、系統、規律治療，積極控制炎癥，減少急性發作持續時間，預防復發，或延長復發間隔時間，盡可能防止關節損傷、痛風石形成、腎損害等。重視緩解期尿酸控制情況，定期監測血尿酸水平，及時調整治療方案，注重宣教，提高患者依從性及痛風治療達標率，對延緩痛風病情進展及避免并發癥產生具有重大意義。

3 病案舉例

患者李某，男，55歲，2019年2月10日初診。患者自訴有痛風病史3年余，關節腫痛反復發作，累及雙足第一跖趾關節、雙踝關節，未進行系統降尿酸治療，平均每年痛風急性發作1～2次。患者就診前1 d因進食海鮮后出現右踝關節腫脹疼痛，活動受限，局部可疑發紅，夜間疼痛加重，無發熱，無口干口苦，納眠可，二便調。舌紅，舌下瘀，苔薄白，脈弦緩。實驗室檢查：血尿酸460 μmol/L；血沉：10 mm/h；C-反應蛋白：32 mg/L；白細胞：10.68×109/L。辨證屬濕熱蘊結（濕重于熱），治以清熱利濕、通絡止痛為法，方用痛風泰加減。用藥如下：山慈菇10 g，粉萆薢30 g，川牛膝10 g，秦艽15 g，土茯苓45 g，赤芍10 g，山茱萸6 g，薏苡仁15 g，蒼術10 g，黃柏10 g。配合雙柏散局部外敷。服藥7劑后患者關節腫痛消失，能行走活動，脈弦略細。去黃柏，土茯苓改用30 g，薏苡仁改用30 g，繼續服藥21劑，鞏固療效。囑其禁酒，低嘌呤飲食，多飲水。隨訪至今，關節腫痛未再復發，舌脈如常，尿酸390 μmol/L。

按：患者男性，痛風反復發作，本次緣于患者飲食不慎誘發痛風急性發作，四診合參，考慮病機為濕熱蘊結證（濕重于熱）。患者平素飲食不慎，內傷脾胃，脾失健運，濕濁內生，濕邪日久化熱壅滯關節，氣血不暢，濕性下趨，濕熱下注，壅滯關節，故右踝關節脹腫疼痛及可疑發紅。《金匱要略》云“隨其所得而攻之”，治以清熱利濕，通絡止痛。方中山慈菇清熱解毒為君藥；黃柏、土茯苓、萆薢清熱解毒、利水祛濕，薏苡仁、蒼術健脾祛濕為臣藥，秦艽清熱利濕、通絡止痛，赤芍清熱涼血，山茱萸補益肝腎為佐藥，川牛膝活血化瘀，通絡止痛，引藥直達病所為使藥。配合雙柏散外用，內外合治，臨床起效迅速。二診時患者關節腫痛消失，急性期已過，故標本兼治，脾腎虧虛為本，故去黃柏及土茯苓減量以防苦寒之性太過傷及脾胃，薏苡仁加量以健脾益氣，祛濕除痹。