腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的研究進展

何建軍 鄒 悅

(1 西南醫科大學附屬中醫院普外科，四川省瀘州市 646000，電子郵箱：1499716846@qq.com；2 西南醫科大學附屬醫院全科醫學科，四川省瀘州市 646000)

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來，直腸癌的發病率逐年上升，其中70%～80%為中低位直腸癌[1-2]。國內外對于中低位直腸癌的確切定義有所不同：國外將低位直腸癌定義為距離肛緣小于6 cm的直腸癌[3]；我國第9版《外科學》將直腸癌分為低位直腸癌(距肛緣5cm以內)、中位直腸癌(距肛緣5～10 cm)和高位直腸癌(距肛緣10cm以上)，以腫瘤下緣確定位置[4]。目前，中低位直腸癌的首選治療方式仍然是外科手術治療，由于其位置深入盆腔，解剖位置特殊，手術操作比較困難。自Heald提出全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)以來，隨著外科醫生手術技術的不斷提升以及新技術的不斷應用，中低位直腸癌患者的術后生存率已經顯著提高[5]。近年來，隨著對解剖層面認識的提高，手術操作技術、影像學技術、內鏡技術、腹腔鏡下切割閉合技術、腔內吻合技術等地不斷進步和發展，中低位直腸癌患者術后保肛率得到明顯的提高。本文主要針對腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的優勢及主要術式的相關研究進行分析和總結，旨在更加深入地了解腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的現狀以及未來的研究方向。

1 中低位直腸癌保肛手術的意義和理論依據

1.1 中低位直腸癌保肛手術的意義 隨著社會經濟的不斷發展和物質生活水平的不斷提高，中低位直腸癌患者的就診目的不僅僅是單純治愈腫瘤，還要求保留有功能的肛門。中低位直腸癌由于其位于盆腔，手術空間狹窄，手術操作比較困難，導致很多患者術后不能保留肛門，需行永久性腹壁結腸造口排便，但永久性腹壁結腸造口改變了患者原有的排便方式而不被患者所接受。盡管中低位直腸癌保肛手術后性功能障礙、排尿功能障礙、吻合口漏等并發癥較高[6]，但仍然有很多患者為了保留肛門而寧愿忍受這些并發癥。因此，保留有功能的肛門對于中低位直腸癌患者具有重要的意義。

1.2 中低位直腸癌保肛手術的理論依據 直腸存在骶曲和會陰曲兩個彎曲，若手術中充分游離直腸至肛提肌平面時，直腸可延長3～5 cm，這為中低位直腸癌保肛手術提供了解剖基礎[7]。在中低位直腸癌手術中，腫瘤根治的關鍵在于癌腫遠端切緣有足夠的長度。對于中低位直腸癌術中遠端切緣的具體長度，國內外的臨床醫生有不同的看法。我國第9版《外科學》指出，直腸癌向遠端腸壁浸潤的范圍較結腸癌小，只有2%的直腸癌向遠端浸潤超過2 cm[4]。2017年的美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南指出，在中低位直腸癌前切除術中1～2 cm的遠端切緣是可以接受的，但必須行術中冰凍病理檢查以確保切緣沒有腫瘤殘留[8]。這些都為中低位直腸癌保肛手術提供有力的病理學基礎。而近年來不斷發展的外科手術技術、腹腔鏡下切割閉合技術、腔內吻合技術等，以及外科醫生技術的提高，則為中低位直腸癌保肛手術提供了可靠的技術基礎。

2 腹腔鏡手術在中低位直腸癌中的應用價值

2.1 腹腔鏡手術在直腸癌的適用性 1982年英國Heald 教授等[9]首次提出TME的概念，此后直腸癌患者的手術根治情況和術后生活質量得到了明顯改善，TME手術也已經逐漸發展成為直腸癌外科手術治療的金標準術式。目前直腸癌手術是否常規進行腹腔鏡操作，國內外的研究學者仍沒有統一的標準。英國國家衛生與臨床優化研究所早在2006年就曾在其制定的指南中明確提出，腹腔鏡手術可以用作為直腸癌的推薦手術方式[10]。NCCN指南經過近年來的不斷完善和發展，直到2016年才明確指出腹腔鏡直腸癌手術可用于臨床上治療直腸癌[11]，但該手術必需要由臨床經驗豐富的外科醫師來實施。我國《中國結直腸癌診療規范(2017 年版)》提出，腹腔鏡直腸癌根治術并不是直腸癌根治術的金標準，其作用和安全性還有待進一步的討論和證實[12]；此外，第7版《黃家駟外科學》指出，腹腔鏡直腸前切除術適用于直腸癌未浸潤周圍及骶前組織的Dukes A及B期腫瘤[13]。隨著外科微創技術的不斷發展和醫生手術技術的不斷提升高，腹腔鏡手術在直腸癌治療中的應用指南和規范也在不斷地改進和完善。

2.2 腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的優勢 近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術越來越多地運用于直腸癌患者的治療，特別是中低位直腸癌患者。與傳統的開腹手術比較，腹腔鏡手術以其創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢被越來越多的醫生和患者所接受[14-15]。研究表明，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術并不增加中低位直腸癌患者術后的近期及遠期并發癥[16-19]。同時，與傳統的開腹手術相比較，腹腔鏡在中低位直腸癌手術中有很多優勢：(1)通過腹腔鏡可以使術者的視野及視角最大化，不受狹窄骨盆空間的限制，可更清晰地顯露骶前解剖層次及重要的血管、神經、毗鄰的組織器官等結構，便于術者尋找解剖層面及手術入路，且有利于術中保護盆腔重要血管、神經；(2)超聲刀能夠進行有效的銳性分離，可以更加徹底地止血，從而最大限度地減少術中出血量，保證手術視野的清晰；(3)腹腔鏡技術可以使骨盆底部的各種解剖結構放大并變得更直觀，讓手術者更好地識別和保護盆腔自主神經，從而最大限度地減少患者術后尿潴留、排便困難、性功能障礙等并發癥[20]；(4)可同步使用錄像系統，將手術操作的整個過程完整地記錄下來，以供手術者和觀摩學習者術后交流討論，有助于腹腔鏡手術的推廣應用及手術者手術水平的提高。除此之外，超聲刀、血管夾、30度腹腔鏡、腹腔鏡下直線切割閉合器及吻合器的廣泛應用，以及手術者手術技術的不斷提高完善，使腹腔鏡手術在中低位直腸癌保肛治療中的應用更加廣泛。

3 腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的手術方式

3.1 腹腔鏡低位直腸癌前切除術 對于中低位直腸癌患者而言，該手術方式是目前應用最為廣泛的直腸癌保肛手術方式。該手術方式是根據TME原則在腫瘤遠端1～2 cm處離斷腫瘤遠端直腸，手術過程中盡可能保留完整的肛門內外括約肌和肛管，然后將結腸與殘端直腸進行吻合。由于術中保留了完整的肛門括約肌和肛管，腹腔鏡低位(超低位)直腸癌前切除術也是中低位直腸癌根治術后保留肛門排便功能最為理想的手術方式[21]。有學者將腹腔鏡直腸癌低位前切除術與開腹手術進行比較，發現接受兩種手術方式的患者術后遠期、近期生存率基本一致。印度一項基于130例的病例分析也表明，與經腹會陰聯合直腸癌根治術相比，直腸癌低位前切除術的術后并發癥較少[22]。

隨著微創外科技術和微創設備的不斷更新發展，3D腹腔鏡目前越來越多地被運用到中低位直腸癌前切除手術中。Zeng等[23]比較了傳統腹腔鏡與3D腹腔鏡直腸癌根治手術，發現3D腹腔鏡手術可以明顯縮短手術持續時間，與傳統腹腔鏡手術比較，3D腹腔鏡手術的術中出血及術后并發癥無明顯差異。由于目前處于該技術運用初期階段，3D腹腔鏡手術手術費用明顯高于傳統腹腔鏡手術及開腹手術，所以目前該技術在臨床應用較為有限。

3.2 經肛門全直腸系膜切除術 經肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)是最近幾年逐漸發展起來，且越來越受到外科醫生關注的一種手術方式[24]。該手術方式是先經腹部手術然后轉為經肛手術。腹部手術按照TME的原則游離直腸系膜，前方至精囊腺或者陰道后穹窿，后方至第5骶椎水平；然后轉為經肛門手術，使用牽拉器械充分暴露拉開肛門后，在腫瘤下緣1～2 cm處首先進行荷包縫合關閉直腸腔，然后在該荷包縫合下方切開直腸，進入直腸周圍間隙后采用由下向上的方式游離直腸周圍系膜，直至與腹部手術匯合[25]，近端離斷直腸后將標本經肛門取出。中低位直腸癌患者若行傳統的開腹手術切除腫瘤，手術操作相對困難，并且術中難以保證腫瘤的根治效果，甚至部分患者術后不能保留肛門。特別是骨盆狹窄的男性、肥胖、腫瘤直徑比較大的患者，采用傳統的開腹手術進行治療更加困難。TaTME是在肛門直視下進行手術，通過由下向上的方式游離直腸系膜，更加方便、簡單地暴露直腸及腫瘤，不但可以保證環周切緣的安全，還可以最大限度地保留患者的肛門，有效提高患者術后的保肛率。Abdelkader等[26]認為TaTME手術方式適用于中低位直腸癌患者。Piatkowski等[27]研究發現，TaTME是治療中低位直腸癌的有效手術方式，其短期效果明顯優于腹腔鏡TME。一項Meta分析表明，與腹腔鏡全直腸系膜切除術相比，TaTME可獲得更好的短期療效[28]。TaTME的術后并發癥包括吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、術后排尿功能障礙、術后骶前膿腫等，部分患者也會發生如術者手術經驗欠缺所致的尿道損傷[29]、輸尿管損傷、骶前出血[30]、肺栓塞[31-33]、前列腺損傷、陰道后壁損傷等。研究表明，TaTME的吻合口漏發生率與腹腔鏡直腸癌根治術術后吻合口漏發生率相似[34]。以上研究均表明，TaTME是治療中低位直腸癌的一種安全、有效、可行的保肛手術方式。

但是，有學者質疑該手術方式于切斷直腸同一水平面離斷直腸系膜是否達到TME原則，認為該手術方式可能出現術中直腸系膜切除不足的情況，術后出現腫瘤復發的可能性更大[35-36]。此外，該手術方式由于手術入路相對比較特殊，手術難度更大，手術者的學習周期更長[37]。目前，經肛腔鏡技術仍處于尚未成熟的階段，遠期療效尚缺乏足夠的循證醫學依據。相信隨著技術的不斷發展，TaTME將有可能在中低位直腸癌保肛手術中占據更重的位置。

3.3 經括約肌間切除術 經括約肌間切除術(intersphincteric resection，ISR)最早是由Braun等[38]提出并用于治療低位直腸癌的手術方式。該手術方式按照TME原則經腹部游離直腸系膜直至肛提肌平面，然后在肛門內、外括約肌之間切開肛管皮膚，根據術中情況及腫瘤生長的具體情況分離切除部分或者全部肛門內括約肌，移除腫瘤標本之后再進行結腸與肛管之間的吻合。研究表明，ISR治療低位直腸癌是安全可行的[39]。裘永波等[40]發現，腹腔鏡ISR組的手術時間、術中出血量和住院時間明顯低于開腹ISR組，兩組超低位直腸癌患者的術后并發癥和肛門控便率差異無統計學意義，表明腹腔鏡ISR用于中低位直腸癌保肛手術是安全可行的。還有研究發現，與開腹ISR相比，腹腔鏡ISR治療低位直腸癌術中出血更少，術后并發癥的發生率更低[41]。

ISR的術后并發癥與傳統開腹、腹腔鏡直腸癌手術的術后并發癥相似，主要為吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等，其中吻合口漏是最常見的并發癥。Lim等[42]發現，與采用腹腔鏡TME比較，腹腔鏡ISR術后低位直腸癌患者的吻合口漏的發生率無明顯差異。Kim等[43]比較了低位直腸癌前切除術和ISR，認為ISR不會增加低位直腸癌患者術后并發癥的發生率，且患者術后性功能障礙發生率更低。但有學者認為，該手術方式術后最主要的并發癥是排便失禁，不適用于術前分期在cT3和cT4的患者以及術前排便功能較差的患者[44]。一項來自于日本結腸直腸癌學會的127個附屬機構對2 125例接受ISR治療的患者進行標準化問卷調查結果顯示，ISR局部復發率和術后大便失禁發病率均較高[45]。由于該手術方式是在內、外括約肌間進行手術，對于手術是否達到腫瘤根治以及術后腫瘤是否局部復發，目前仍存在爭議，需要進一步的實驗研究予以證實。

4 小結與展望

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，其發病率和死亡率仍逐年增加，手術切除是治療直腸癌的主要方式。近年來，隨著微創技術不斷發展，與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術因為其創傷小、出血少、術后恢復快等優點被更多的醫生和患者所接受。中低位直腸癌由于置位于盆腔，手術空間狹窄，手術操作比較困難，很多患者術后不能保留肛門，需行永久性結腸造口排便；然而部分患者雖然保留了肛門，但術后肛門控便功能很差，嚴重影響患者術后生活質量。

腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術不單需要根治腫瘤，還需要盡可能地保留患者的肛門及其功能，其理論及技術基礎是TME及術中對盆腔自主神經的保護。隨著外科醫生經驗的提升和新技術的不斷運用，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的手術方式也豐富多樣，但是不管手術者采用何種方式進行手術，都不能以犧牲手術切緣為代價來達到保留肛門的目的，都必須要在TME的原則下保證足夠的切緣和環周切緣。我們相信隨著外科醫生的不斷努力和新技術的不斷發展會有越來越多的新方法、新技術運用于中低位直腸癌手術中，將使中低位直腸癌患者的術后生存質量更高。