廣西危重型新型冠狀病毒感染的肺炎患者體外膜氧合臨床救治與轉(zhuǎn)運(yùn)的經(jīng)驗(yàn)及建議▲

覃 濤 王曉源 劉永春 溫漢春 張劍鋒 盧俊宇

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南寧市 530007，電子郵箱：qintao@gxmu.edu.cn；2 廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，柳州市 545000；3 廣西南寧市第一人民醫(yī)院胸外科，南寧市 530000；4 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南寧市 530022；5 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，南寧市 530007)

自2019年12月湖北省武漢市爆發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID-19)疫情以來，疫情迅速在全國蔓延，嚴(yán)重威脅民眾健康及生命安全。廣西壯族自治區(qū)為應(yīng)對疫情，于2020年1月24日啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級響應(yīng)[1-2]。截至2020年2月17日，廣西累計(jì)報(bào)告確診病例242例，其中重癥病例3例，危重病例7例，累計(jì)死亡病例2例[3]。疫情防控形勢依然十分嚴(yán)峻，保證患者的治療效果仍是重中之重。國家衛(wèi)生健康委員會制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)，提出對于常規(guī)治療無效的危重型患者，可采用體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為挽救性治療[4]。本團(tuán)隊(duì)已完成2例危重型COVID-19患者的ECMO臨床救治以及1例ECMO患者的長距離轉(zhuǎn)運(yùn)?，F(xiàn)就危重型COVID-19患者的ECMO臨床救治與轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并提出相關(guān)建議，以期提高本地區(qū)危重型COVID-19患者救治成功率。

1 ECMO適應(yīng)證

本推薦針對當(dāng)前時期廣西危重型COVID-19患者而制定，故其適用對象應(yīng)滿足以下條件：經(jīng)自治區(qū)疫情防控專家組確診為COVID-19危重型，或者根據(jù)國家衛(wèi)健委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)[4]建議分型為危重型且對常規(guī)治療無效患者。

2 ECMO禁忌證

當(dāng)患者合并以下情況時，則不適宜行ECMO支持：(1)合并大面積腦梗死、腦出血；(2)存在抗凝的禁忌證；(3)嚴(yán)重多器官功能衰竭；(4)出現(xiàn)腹腔筋膜室綜合征；(5)惡性腫瘤晚期；(6)存在周圍大血管解剖畸形或者病變，無法建立ECMO血管通路[6-8]。

3 ECMO啟動時機(jī)

COVID-19導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)與其他病因引起的ARDS有所不同，具有更快的病程進(jìn)展[5]，故應(yīng)將啟動ECMO支持的時機(jī)與其他情況進(jìn)行區(qū)分。COVID-19導(dǎo)致的ARDS在小潮氣量肺保護(hù)性通氣、肺復(fù)張及俯臥位等治療無效后，滿足以下條件之一即可考慮啟動ECMO：(1)動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)<50 mmHg；(2)PaO2/FiO2<80 mmHg超過6 h；(3) 動脈pH值<7.20超過6 h；(4) 出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定(無血管活性藥物支持時有創(chuàng)收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40 mmHg)伴動脈血乳酸水平≥3.0 mmol/L且進(jìn)行性升高超過3 h；(5) 合并心源性休克或者心臟驟停[6-7]。其他情況如48 h內(nèi)肺部CT檢查提示病灶增加≥50%且有創(chuàng)性肺保護(hù)策略通氣PaO2/FiO2<120 mmHg，也可考慮啟動ECMO支持。

4 ECMO模式選擇及置管注意事項(xiàng)

目前，ECMO應(yīng)用主要有靜脈-靜脈(veno-venous,VV)和靜脈-動脈(veno-arterial,VA)兩種模式，其中VV-ECMO適用于單純呼吸衰竭的患者，VA-ECMO則適用于呼吸衰竭合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者[6]。對于COVID-19危重型患者，除外容量不足情況外，血流動力學(xué)不穩(wěn)定還可由心源性休克、氧供不足導(dǎo)致的酸堿失衡或兩者共同引起，因此是否選擇VA模式需甄別上述原因。若血流動力學(xué)穩(wěn)定，直接選擇VV模式；若考慮血流動力學(xué)不穩(wěn)定主要由心源性休克或心源性休克合并酸堿失衡引起，應(yīng)選擇VA或靜脈-動脈-靜脈(veno-arterio-venous,VAV)模式；若考慮血流動力學(xué)不穩(wěn)定主要由氧供不足導(dǎo)致的酸堿失衡引起，即使在大劑量血管活性藥物支持下，及時改善氧供可逆轉(zhuǎn)酸堿失衡的狀態(tài)而穩(wěn)定血流動力學(xué)，仍可考慮VV模式[6]。

ECMO插管前，應(yīng)采用超聲評估血管條件，以減少插管并發(fā)癥；建立ECMO后，應(yīng)進(jìn)行床邊超聲或X線檢查確認(rèn)置管位置合適后再妥善固定[6-7]。VV-ECMO通常使用右側(cè)股靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈血管作為通路；股靜脈作為引流通路，頸內(nèi)靜脈作為灌注通路，插管尖端分別放在上、下腔靜脈與右心房交接的位置[6]。VA-ECMO常使用右側(cè)股靜脈和右側(cè)股動脈血管作為通路，當(dāng)股動靜脈置管VA-ECMO氧合血無法供應(yīng)機(jī)體上半身而出現(xiàn)上半身缺氧時，可在右側(cè)頸內(nèi)靜脈加置一根灌注管形成VAV-ECMO模式，改善上半身缺氧狀況；但此時應(yīng)分別監(jiān)測這兩部分灌注管路的流量，以達(dá)到心肺同時支持的目的[6]。

5 監(jiān)測與管理

ECMO的監(jiān)測和管理的內(nèi)容主要包括患者器官與功能相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測及儀器設(shè)備的管理。其中，患者器官與功能相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)包括氧供與氧耗、血流動力學(xué)、抗凝與出血、電解質(zhì)與動脈血?dú)?、?zhèn)靜鎮(zhèn)痛等；儀器設(shè)備的管理主要包括ECMO系統(tǒng)、呼吸機(jī)等。

5.1 患者器官與功能相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測目標(biāo)

5.1.1 氧供與氧耗：調(diào)整ECMO流量，使氧供與氧耗比>2 ∶1,中心靜脈血氧飽度>70%,動脈血乳酸水平<3.0 mmol/L[9]。

5.1.2 血流動力學(xué)：靜脈泵入去甲腎上腺素≤0.1 μg/(kg·min)、多巴胺≤10.0 μg/(kg·min)，維持平均動脈壓在60～80 mmHg，無慢性腎功能不全時持續(xù)有尿量。

5.1.3 抗凝與出血：激活全血凝固時間維持在180～200 s，活化部分凝血活酶時間維持在50～70 s，血紅蛋白≥100 g/L，血小板計(jì)數(shù)≥80×109/L，血漿纖維蛋白原>2.0～4.0 g/L,抗凝血酶原Ⅲ>80%,D-二聚體無進(jìn)行性升高[10]。

5.1.4 電解質(zhì)與血?dú)猓貉狵+4.0～5.5 mmol/L，血Ca2+1.2～1.5 mmol/L，動脈血?dú)夥治鰌H值7.30～7.50，PaO2>100 mmHg，剩余堿(0±4.5)mmol/L。

5.1.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：ECMO初期(即氧供氧耗調(diào)整期)可加深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以減少機(jī)體氧耗；ECMO后期可適當(dāng)減輕鎮(zhèn)靜甚至清醒，以利于患者管理以及減少并發(fā)癥。

5.1.6 容量目標(biāo)：ARDS或心源性休克時，患者均可能處于容量過負(fù)荷，可采取每日負(fù)平衡策略直至患者體重降到“干”的程度(發(fā)病前的體重)，必要時給予人血白蛋白以減少組織間隙的水分。

5.2 儀器設(shè)備管理相關(guān)參數(shù)指標(biāo)推薦

5.2.1 ECMO：VV-ECMO氧濃度100%，氣流量2.0～4.0 L/min，血流量 2.5～5.0 L/min；VA-ECMO氧濃度60%～80%，氣流量1.0～3.0 L/min，血流量2.0～3.0 L/min。

5.2.2 呼吸機(jī)：選擇輔助/控制通氣(A/C)模式，控制方式選擇PS，呼吸頻率(f)6～10次/min，平臺壓(plateau pressure，Pplat)10～12 cmH2O，吸氣時間(inspiratory time，Ti)1.0～1.5 s，流速觸發(fā)(V-Trig)2.5～3.0 L/min，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP) 10～15 cmH2O。

5.3 特殊護(hù)理 有研究表明，俯臥位治療可降低嚴(yán)重ARDS患者的病死率[11]，因此建議具備開展俯臥位治療條件時，無禁忌證(血流動力學(xué)不穩(wěn)定，胸部外傷等)的患者可行俯臥位治療(16 h/d)。俯臥位時根據(jù)患者配合程度調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，必要時可給予肌松劑以確保治療按計(jì)劃進(jìn)行，同時預(yù)防ECMO管路脫落、折疊、受壓等情況發(fā)生。

5.4 膜肺更換 當(dāng)出現(xiàn)以下情況而又未達(dá)撤除條件時，應(yīng)及時更換膜肺[7]：(1)膜氧合效率下降(膜后血?dú)庋醴謮?200 mmHg)；(2)膜后出現(xiàn)明顯血栓；(3)膜肺出現(xiàn)血漿滲漏[8]。

5.5 ECMO撤除指征

5.5.1 VV-ECMO患者肺功能恢復(fù)：肺部影像學(xué)較前明顯改善；停止ECMO供氧≥6 h，低條件機(jī)械通氣(FiO2<0.5，Pplat<30 cmH2O，PEEP<8 cmH2O)時患者血動力學(xué)平穩(wěn)，中心靜脈血氧飽和度無明顯變化，組織器官無缺氧表現(xiàn)，自身肺臟能夠滿足氧供，即可撤機(jī)[8]。

5.5.2 VA-ECMO患者心臟功能恢復(fù)：低劑量血管活性藥物[去甲腎上腺素≤0.05 μg/(kg·min)，多巴胺<10.0 μg/(kg·min)]即可維持循環(huán)穩(wěn)定，自身脈壓≥20 mmHg，則提示心臟功能恢復(fù)。心臟功能有所恢復(fù)時，可嘗試逐漸減低ECMO流量至1.5 L/min，觀察患者全身情況和評估心臟功能；在可接受劑量的正性肌力藥物幫助下，床旁超聲心動檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)>20%～25%，左、右心室心肌活動協(xié)調(diào)一致，右心室功能好，血動力學(xué)平穩(wěn)，中心靜脈血氧飽和度無明顯變化，外周組織和器官無灌不良表現(xiàn)，自身心臟能夠足全身血循環(huán)和氧代謝，即可撤機(jī)[8]。

5.6 ECMO終止指征 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時終止ECMO治療[7]：(1)不可逆的腦損傷；(2)其他重要器官功能嚴(yán)重衰竭；(3)頑固性出血；(4)肺部出現(xiàn)不可逆損傷；(5)不可控制的感染[8]。

6 ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)

由于COVID-19患者的傳染性極強(qiáng)，其轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)有別于其他ECMO患者[12-13]。

6.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 醫(yī)護(hù)共同評估患者外出的必要性、風(fēng)險(xiǎn)，做好應(yīng)急準(zhǔn)備；根據(jù)當(dāng)?shù)夭》考搬t(yī)院布局，預(yù)先安排好轉(zhuǎn)運(yùn)專用電梯、路線，提前疏散路線中的人群以免交叉感染；提前吸痰，頭部蓋護(hù)理墊；根據(jù)路線預(yù)估時間長短準(zhǔn)備足夠罐裝氧氣(至少2瓶，分別給ECMO和呼吸機(jī)供氧，條件允許可多備一罐氧氣)，備足患者所需的血管活性藥物、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以及搶救藥物，其余非必須藥物應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前停止使用。

6.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過程 實(shí)施三級防護(hù)，除轉(zhuǎn)運(yùn)人員外盡可能減少其他人員同行，路途中做好患者氣道防護(hù)，可用一次性醫(yī)用外科口罩及護(hù)理墊遮蔽患者鼻腔等其他開放性氣道，降低向外界空氣傳播的風(fēng)險(xiǎn)；注意給患者保暖，避免患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中因低體溫出現(xiàn)病情惡化，外出檢查不帶水箱；應(yīng)由熟練具備ECMO管理經(jīng)驗(yàn)醫(yī)護(hù)各1名以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)2名進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，其間密切監(jiān)測患者心率、血壓、脈氧飽和度及ECMO流量變化；CT檢查完畢后，CT室應(yīng)按防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)對環(huán)境進(jìn)行消殺管理。

6.3 長途轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確認(rèn)接收單位已做好充分接收準(zhǔn)備，確認(rèn)具體聯(lián)系人及聯(lián)系方式；須由負(fù)壓救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；建議由有豐富轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)的ECMO團(tuán)隊(duì)完成[11-12]，車內(nèi)至少由ECMO團(tuán)隊(duì)的1名醫(yī)師和1名護(hù)士陪同；轉(zhuǎn)運(yùn)前ECMO團(tuán)隊(duì)根據(jù)救護(hù)車內(nèi)空間大小，提前設(shè)計(jì)好患者、ECMO儀器及呼吸機(jī)、輸液泵等物品的放置順序和位置；將患者及儀器在救護(hù)車內(nèi)安置好后，再次檢查物品以免遺留在病房內(nèi)；長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意為患者保暖，必要時可將水箱溫度上調(diào)至38℃，避免患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中因低體溫出現(xiàn)病情惡化；車內(nèi)密閉，如需吸痰操作，吸痰器內(nèi)提前預(yù)置含2 000 mg/L有效氯的消毒劑，做好個人防護(hù)及患者保暖。患者交接完畢后，將轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)設(shè)備等接觸物品置于隔離處置間，按轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備消毒流程進(jìn)行處理[13-14]。

7 其他注意事項(xiàng)

7.1 患者評估與準(zhǔn)備 為減少不必要人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)，可先由3名及以上廣西新型冠狀病毒感染肺炎防治專家組成員根據(jù)患者病情、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果初步判斷ECMO適用指征；初步評估適用后，由先ECMO團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人穿著防護(hù)服進(jìn)入患者病房評估，其他人員在隔離病房外再次檢查核對器械；待ECMO團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人確認(rèn)上機(jī)后其他人員再穿著裝防護(hù)服攜帶器械進(jìn)入病房實(shí)施手術(shù)。

7.2 知情同意書簽字 由于廣西常出現(xiàn)家庭聚集COVID-19病例，若需要行ECMO的患者的家屬均處于隔離觀察狀態(tài)時，可通過視頻與家屬談話溝通、錄像并獲得授權(quán)，簽字暫由患者所在醫(yī)院的授權(quán)人執(zhí)行；簽字后對同意書進(jìn)行拍照并將其存入病歷。

7.3 手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)實(shí)施首選在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，如無條件，應(yīng)選擇盡量寬敞的環(huán)境，移除其他物品(如生活用品)以便騰出更大空間，建議將監(jiān)護(hù)、輸液等盡量移至操作區(qū)域?qū)?cè)以免影響操作；患者操作區(qū)域下墊一次性單護(hù)理墊等，預(yù)防操作中血浸濕后污染床單位。

7.4 操作配合 嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行無菌操作，建立最大無菌屏障，無菌鋪單須完全覆蓋患者及床單；術(shù)中采用無接觸傳遞利器器械，避免職業(yè)暴露；由于操作者戴多層手套，應(yīng)備足方紗、棉墊等物品擦拭以保證操作者雙手摩擦力；術(shù)中及時回收血墊，術(shù)者穿刺及連接管路時周圍放置足量棉墊，避免血液、沖洗液等流到操作臺外造成環(huán)境污染。

7.5 術(shù)后器械消毒 原地擦拭器械上血跡后用75%乙醇或2 000 mg/L有效氧的消毒劑浸泡消毒30 min以上，用流動水沖洗殘留消毒劑后放入清潔密閉容器，封閉轉(zhuǎn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心進(jìn)一步處理。

7.6 職業(yè)暴露 為患者實(shí)施ECMO手術(shù)與護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員均存在較大的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)職業(yè)暴露或可疑的職業(yè)暴露，均應(yīng)立即匯報(bào)主管負(fù)責(zé)人并及時進(jìn)行隔離觀察。

8 結(jié) 語

廣西區(qū)內(nèi)能夠開展ECMO技術(shù)的醫(yī)療單位較少，且開展例數(shù)及水平參差不齊，而ECMO作為危重型COVID-19并發(fā)ARDS患者的挽救性治療手段，應(yīng)由3名及以上廣西新型冠狀病毒感染的肺炎防治專家組成員評估并由區(qū)內(nèi)較為成熟的ECMO團(tuán)隊(duì)實(shí)施，以保障患者生命安全，同時避免技術(shù)濫用，節(jié)約緊缺的醫(yī)療資源。