劉鳳斌采用補氣健脾祛瘀利水法治療肝硬化難治性腹水經驗

姚思夢， 潘靜琳， 張長榮， 范志欣（指導：劉鳳斌）

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.海南省中醫院脾胃肝病科，海南海口 570203；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

肝硬化難治性腹水是肝硬化失代償早中期轉化為晚期的重要表現。根據2017年《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》，肝硬化難治性腹水是指：（1）較大劑量利尿藥物（螺內酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4 000～5 000 mL/次）聯合白蛋白（20～40 g，每日1次）治療2周，腹水仍無治療應答反應；（2）出現難控制的利尿藥物相關并發癥或不良反應[1]。失代償期肝硬化患者一旦出現腹水，其1年病死率約15%，5年病死率約44%～85%[2-3]。難治性腹水在肝硬化腹水患者中的發生率約為5%～10%，如果發展成為難治性腹水則患者的中位生存期僅6個月左右[4]。西醫治療難治性腹水成本高且尚無確切療效。難治性腹水屬于中醫四大難癥之一的“臌脹”范疇，其病理因素為氣滯、血瘀、水濕。臌脹單純采用逐水之法往往難以奏效，預后較差，病死率高，中醫臨床亦尚無理想的應對之策。

劉鳳斌教授（以下尊稱劉師）師從國醫大師鄧鐵濤教授（以下尊稱鄧老），是全國第二屆百名杰出青年中醫、廣東省名中醫。鄧老認為肝硬化腹水（臌脹）的根本病機為本虛標實，本虛多為脾虛，包括脾氣虛和脾陽虛；標實多因水液內停、瘀血阻絡[5]。劉師長期從事肝病與脾胃病的臨床與教學工作，在繼承與發揚鄧老學術思想過程中，深受鄧老五臟相關學說及肝脾相關理論影響，并根據“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病……水唯畏土，故其制在脾”以及“脾主運化水液”等中醫理論，提出從脾診治難治性腹水，采用補氣健脾祛瘀法治療難治性腹水，療效較顯著。現將劉師診治難治性腹水的思路及經驗總結如下。

1 基于肝脾相關論治難治性腹水

臌脹指水停于腹中所致的腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為特征的一類疾病，其病理因素多為氣滯、血瘀、水濕，三者與肝脾密切相關。肝主疏泄，司藏血，肝失于疏泄，則氣滯血瘀。肝病日久橫逆乘脾，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾主運化，脾病則運化失健，一則運化水液受阻，致水濕內聚；二則運化水谷受限。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，脾虛則精微不化，不能為胃行其津液，清陽不升，濁陰不降，清濁相混，聚集于體內，則成臌脹。正如《靈樞·經脈》所述“足太陰之別……虛則臌脹”。現代醫學認為腹水的產生與肝纖維化后假小葉形成導致的肝微循環障礙、門靜脈高壓、低蛋白血癥密切相關，臨床也進一步驗證了難治性腹水行治療性放腹水后及補充白蛋白對預防腹水的復發有一定的效果。白蛋白是人體的水谷精微的一部分，假小葉的形成即為血瘀的結果。故健脾補氣及活血化瘀是治療腹水的關鍵。

2 健脾補氣以利水

東漢董仲舒在《春秋繁露》中寫到：“天地之間，有陰陽之氣，常漸人者，若水之常漸魚也。所以異于水者，可見與不可見耳，其澹澹也……是天地之間，若虛而實，人常漸是澹澹之中”。指出氣與水實為同一類物質，氣屬陽，無形而動，水屬陰，借助氣的溫煦、推動功能而行與化。腹水后期，肝病日久橫逆乘脾，脾氣多虛，加之水停腹中，阻礙中焦氣機運行，脾為濕困，進一步損傷脾氣。氣虛無以行水化水，腹水日久難消，即使強行利尿逐水，脾虛根源仍在，腹水亦容易再復。“利水既難奏效，可用培土勝濕以治之。”劉師臨床亦多主張欲利水，必先補氣。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，欲補氣首當健脾，脾旺肝木亦不易乘之。正如張景岳在腫脹病中提出“水氣本為同類，故治水者，當兼理氣，益氣化，水自化也。”

3 活血化瘀以利水

化瘀利水法起源于“津血同源”理論。從生理角度來看，水屬津液，血與津液均來源于脾胃化生的水谷精氣，行于脈內為血，溢于脈外即為水。從病理角度來看，“血不利則為水”，血瘀脈內，致水行不暢，聚為臌脹，所謂“瘀血不去，其水乃成”。唐容川亦多次提到利水與化瘀的關系：“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”；“血化水，亦發水腫”；“又有瘀血流注，亦發腫脹者，乃血變成水之證”。劉師亦強調治療腹水不能單以利水為主，血瘀日久可導致腹水的形成，血瘀為因，腹水為果，故臨床應多配伍活血化瘀之藥。水本屬津液，為人體正常精微物質，精微物質因血瘀致循環代謝紊亂，積而為腹水。攻逐利水治法多為治標之法，利之太過必傷陰，損傷人體正氣，用藥當慎用大戟、甘遂等攻逐之品。

4 補氣以化瘀

肝硬化腹水初起多為氣滯血瘀，病久必虛，發展到后期，多為氣虛血瘀，血瘀為腹水產生的重要病機，然無論氣滯血瘀還是氣虛血瘀，治療關鍵都在氣。《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；《靈樞·邪客》亦有：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”之說。營氣主要是由脾胃中的水谷精微所化生，注之于脈即為血，血的生成有賴于氣的推動和氣化作用，氣虛則血液化生乏源。血主靜屬陰，氣主動屬陽，血的運行必須依賴于氣的推動，故古人主張“活血先治氣”。張景岳提出的“血無氣不行，血非氣不化”的觀點正是此理。氣虛運化乏力亦會導致氣滯。脾胃為生氣之源，后天之本，人體之氣主要賴于脾胃化生的水谷精微之氣，故劉師在治療難治性腹水時多運用大量補氣健脾與行氣之藥相結合。

5 驗案舉隅

患者陳某，男，55歲，2016年3月17日因“反復腹部脹滿9年余”就診。病史：發現乙肝病史15年，抗病毒治療6年；飲酒史40余年。患者2001年因嘔血、胃穿孔于當地醫院住院治療，發現乙型肝炎及輕度肝硬化。2005年始因腹部脹滿多次于當地醫院利尿、放腹水治療。2013年6月因腹脹如鼓至我院（廣州中醫藥大學第一附屬醫院）住院治療，診斷為肝炎后肝硬化（失代償期）腹水，予大量放腹水（7 000 mL）、利尿、補充白蛋白等對癥治療。2015年12月因腹脹再次入我院治療，診斷為結節性肝癌。2016年1月于外院行肝動脈栓塞術（TAE）。就診時患者腹脹如鼓，氣短乏力，納差，小便量多，色黃，肝掌，胸部散在蜘蛛痣，舌暗紅，苔薄黃，脈沉弦。西醫診斷：肝炎后肝硬化（失代償期）腹水。中醫診斷為臌脹（氣虛血瘀，濕熱蘊結）。中醫治療采用補氣活血，清熱利濕之法。處方如下：白術10 g，土茯苓30 g，紫蘇梗10 g，太子參30 g，蒲公英20 g，枳殼10 g，大腹皮20 g，半枝蓮30 g，黃芪30 g，五指毛桃30 g，當歸15 g，赤芍15 g，黃芩10 g，澤蘭20 g，連翹15 g。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

2016年3月31日二診。患者腹水明顯消退，精神可，仍有腹脹，偶有咳白色黏稠痰，辨證同前，治療守原法，于原方基礎上去黃芩，繼服14劑。同時輔以還原型谷胱甘肽片、硒酵母片口服。

2016年4月15日三診，腹脹已愈，未見明顯不適。后多次至門診復診，未再發腹水，存活至今。

按：患者病程歷時較長，加之術后正氣已虛，出現氣短乏力、納差等脾氣虛表現，舌暗紅，苔薄黃，脈沉弦示瘀血、濕熱并存，為本虛標實之證，故治療時采取攻補兼施之法。劉師治療肝硬化腹水患者時喜用大量黃芪、五指毛桃為藥對以補氣。五指毛桃又稱“南芪”，性緩益氣而不生火，扶正而不礙邪，兼能化濕行氣，與黃芪配伍，補而不燥。兩者均能化濕利水，補而不燥，為補氣利水佳品。現代藥理證明白術能提升白蛋白含量，糾正白球比，并有顯著而持久的利尿作用，與黨參相配伍可行健脾利濕之效。當歸可改善肝臟微循環，提高白蛋白含量；可補血活血，然其性偏燥，多滋膩，有礙脾胃健運，劉師常將當歸與赤芍同用，共奏補血活血之效，而無傷陰礙胃之虞。枳殼、大腹皮、紫蘇梗寓氣行則水行之義，澤蘭祛瘀利水。患者尚存在熱與水結之象，予黃芩、蒲公英清肺胃熱；半枝蓮清熱活血利尿；連翹清上焦熱，亦有散結利尿之功。全方標本兼治，采用補氣扶正以治本，清熱祛瘀利水以治標，為劉師補氣健脾祛瘀利水思路的體現。患者后期邪去以后，劉師常加大補氣健脾藥的劑量，五指毛桃可加至90 g，黃芪加至60 g。腹水患者后期多伴納差，劉師喜用麥芽健脾和胃，疏肝行氣，或用雞內金消食化滯；如瘀血之象明顯，加用丹參30 g，或加土鱉蟲破血逐瘀。常將丹參、土鱉蟲與鱉甲、龜甲、穿山甲同用，寓“加減三甲散”之意，三甲俱為血肉有情之品，擅消血積與癥瘕而不傷陰。現代醫學研究認為肝纖維化繼發于各種原因導致的肝細胞損傷，肝細胞大量合成和分泌細胞外基質，活化的星狀細胞促使肝竇毛細血管化及肝內病理性血管新生，引起肝內微循環障礙。而加減三甲散可改善肝纖維化模型大鼠血清肝纖維化指標，抑制病理性微血管生成，干預血管活性調節因子表達，從而改善肝臟微循環，發揮抗纖維化作用[6]。熱象明顯時，劉師常加用半枝蓮、連翹、藿香、茵陳，清熱不忘祛濕。患者長期在劉師門診調理，腹水未見再發，存活至今。