關(guān)節(jié)鏡清理配合活血通絡(luò)法治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎32 例*

★ 龔良金1 周明1** 龔禮2 侯慧銘1 鄒文1 李俊宇1

（1.南昌市洪都中醫(yī)院骨十科 南昌 330008；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330046）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹鞯囊环N慢性、漸變性關(guān)節(jié)疾病，常累及軟骨下骨和周圍軟組織，好發(fā)于中老年人群。筆者收集了2015 年1 月—2017 年12 月收治的96 例膝關(guān)節(jié)早中期骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中32 例采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合中醫(yī)活血通絡(luò)法治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料96 例患者隨機(jī)均分為三組，各32例。對(duì)照組：男14 例，女18 例；年齡48～75 歲，平均年齡55.8 歲；病程5 個(gè)月～7 年，平均4.9 年；單膝發(fā)病22 例，雙膝發(fā)病10 例。玻璃酸鈉組：男10 例，女22 例；年齡43～70 歲，平均年齡53.2 歲；病程3 個(gè)月～6 年，平均4.5 年；單膝發(fā)病25 例，雙膝發(fā)病7 例。中藥組：男12 例，女20 例；年齡40～68 歲，平均年齡52.3 歲；病程12 個(gè)月～8 年，平均5.3 年；單膝發(fā)病24 例，雙膝發(fā)病8 例。采用Kellgren Law-renc 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行X 線分級(jí)，對(duì)照組Ⅰ級(jí)15 例、Ⅱ級(jí)10 例、Ⅲ級(jí)7 例，玻璃酸鈉組Ⅰ級(jí)11 例、Ⅱ級(jí)13 例、Ⅲ級(jí)8 例，中藥組Ⅰ級(jí)12 例、Ⅱ級(jí)14 例、Ⅲ級(jí)6 例。三組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位以及X 線分級(jí)等資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合1995 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）膝關(guān)節(jié)X 線Kellgren Lawrenc 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為I～I(xiàn)II 級(jí)；（3）同意配合該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）伴有嚴(yán)重心腦血管等疾病，無法手術(shù)者；（3）治療期間仍接受其他骨性關(guān)節(jié)炎的治療，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響者；（4）實(shí)驗(yàn)依從性差，術(shù)后無法隨訪者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組單用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，由同一醫(yī)師實(shí)施。患者仰臥位，在腰硬聯(lián)合麻醉下取標(biāo)準(zhǔn)的膝前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，依次探查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)側(cè)半月板、前交叉韌帶、外側(cè)溝、外側(cè)間室、外側(cè)半月板、髁間窩及后交叉韌帶。使用刨刀、等離子及籃鉗對(duì)增生的滑膜予以清理，半月板予以修正及剝脫的軟骨予以清除，并在剝脫軟骨面行微骨折。必要時(shí)行髁間窩成形術(shù)。術(shù)畢后徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，吸盡灌注液，縫合切口，不放置引流。

1.4.2 玻璃酸鈉組在實(shí)施關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上，再向關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液1 支（上海博士倫，國藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格2mL∶20mg）。術(shù)后第1 天開始注射，每周1 支，連續(xù)5 周。

1.4.3 中藥組在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上給予中藥雙合湯加減口服。藥物組成：當(dāng)歸20g，紅花20g，川芎15g，桃仁15g，三七10g，半夏10g，莪術(shù)8g，白芍8g，白茯苓8g，甘草8g。由我院自制劑中心統(tǒng)一制成顆粒劑。每劑分2 次服用，每次用300～400mL 沸水沖服，早晚各1 次。術(shù)后第1 天即開始服用，連服5 周。

1.5 觀察指標(biāo)采用VAS 視覺模擬評(píng)分法、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法分別對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后5 周、6 月及12 月進(jìn)行評(píng)分。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛被劃分為10 分，0 分為無痛，10 分為能夠想象的最劇烈疼痛。Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100 分，其中包括跛行（5 分）、支撐（5 分）、交鎖（15 分）、不穩(wěn)定（25 分）、疼痛（25 分）、腫脹（10 分）、爬樓梯（10 分）、下蹲（5 分）8 個(gè)部分。若評(píng)分低于70 分，則表示膝關(guān)節(jié)功能很差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組VAS 評(píng)分比較見表1。三組術(shù)前的評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），三組術(shù)后5 周、6 月及12 月的評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后5 周、 6 月及12 月，玻璃酸鈉組及中藥組評(píng)分均低于對(duì)照組，且術(shù)后6 月及12 月中藥組評(píng)分均低于玻璃酸鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組VAS評(píng)分比較（n=32） 分

表1 三組VAS評(píng)分比較（n=32） 分

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05；與玻璃酸鈉組同期比較，③P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后5 周 術(shù)后6 月 術(shù)后12 月中藥組 6.47±1.05 2.98±1.57①② 1.84±1.78①②③ 1.86±1.32①②③玻璃酸鈉組 6.98±1.92 3.18±1.21①② 3.04±1.57①② 3.41±1.21①②對(duì)照組 6.24±1.83 4.65±1.45① 4.21±1.61① 4.52±1.36①

2.2 三組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較見表2。三組術(shù)前功能評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后5周、6 月及12 月，三組功能評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后5 周、6 月及12月，玻璃酸鈉組及中藥組評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 月及12 月，中藥組評(píng)分高于玻璃酸鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，n=32） 分

表2 三組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，n=32） 分

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05；與玻璃酸鈉組同期比較，③P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后5 周 術(shù)后6 月 術(shù)后12 月中藥組 51.64± 8.02 81.33 ±6.05①② 82.53±4.92①②③ 80.42± 5.21①②③玻璃酸鈉組 52.45 ±7.75 80.57± 6.85①② 78.36±4.73①② 74.32± 6.63①②對(duì)照組 52.18± 7.42 73.82± 5.43① 72.98±6.54① 70.09±5.71①

3 討論

KOA 發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但大多學(xué)者認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，包括性別、年齡等生理性因素，不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、超重、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、先天畸形等生物力學(xué)因素，以及生存環(huán)境、職業(yè)、生活習(xí)慣和遺傳因素等［1］。而從中醫(yī)角度講，其屬于“痹病”的范疇，通常為內(nèi)外因合而為病。肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，為內(nèi)在致病因素；風(fēng)寒濕邪入侵則是外在致病因素。而瘀血、痰濁為其病理產(chǎn)物，也是痹病疼痛、腫脹的主要原因。KOA 臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬及活動(dòng)不利，且疼痛常反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形及功能障礙［2］。

臨床上KOA 的治療方式層出不窮，其效果也參差不齊。而關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、允許患者早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的被應(yīng)用于臨床。大量文獻(xiàn)表明，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA能夠取得一定的臨床療效。Wai 等［3］采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA，平均隨訪3 年，取得了良好的療效。潘琦等［4］治療KOA 選擇關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，隨訪1 年，也取得令人滿意的結(jié)果。2008 年，經(jīng)過美國矯形外科學(xué)會(huì)（AAOS）廣泛的搜集、總結(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及采納各專家意見后，推薦使用關(guān)節(jié)清理術(shù)治療KOA，并形成了治療指南。其主要適用于早中期KOA 患者。其作用機(jī)理在于能夠清理受損的關(guān)節(jié)軟骨面及充血、水腫的滑膜；其次等滲液的灌注可以改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，維持滲透壓及PH 的平衡，稀釋并沖出炎性因子，加快軟骨的新陳代謝，從而達(dá)到緩解疼痛及消腫的目的。雖然關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)療效確切，但是其并未改變疾病的進(jìn)程及本質(zhì)，且長期療效不確定，被認(rèn)為是一種姑息的治療方式［5］。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單一的治療方案往往療效有限，而多種方法的綜合運(yùn)用可取得良好的效果［6］。故本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上配合活血通絡(luò)法治療KOA，有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善了患者膝關(guān)節(jié)功能。方中當(dāng)歸、紅花、川芎、桃仁、白芍活血化瘀、通絡(luò)止痛，半夏、白茯苓健脾化痰，三七、莪術(shù)可加強(qiáng)祛瘀化痰之功，適用于痰瘀交結(jié)較甚者，甘草緩和藥性，諸藥合用共奏活血通絡(luò)之功。本研究中三組患者治療前后的 VAS、Lysholm 評(píng)分存在明顯差異。VAS 評(píng)分，術(shù)后5 周中藥組與玻璃酸鈉組比較未見明顯差異；術(shù)后6 月及12 月，中藥組明顯低于玻璃酸鈉組。Lysholm 評(píng)分，術(shù)后5 周中藥組與玻璃酸鈉組比較未見明顯差異；術(shù)后6 月及12 月，中藥組明顯高于玻璃酸鈉組。這說明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合內(nèi)服中藥與結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉在短時(shí)間內(nèi)療效相似，而對(duì)于長期療效，內(nèi)服中藥要優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。所以，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合活血通絡(luò)法治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效。但其更遠(yuǎn)期療效仍不明確，今后需要做大樣本及長期的臨床觀察研究。