基于新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的前置核算方法研究*

左云西 張國宗 陳亞光 席 彬 程 江

據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會編發(fā)的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》顯示，2015-2018年我國醫(yī)院從27587家建設為33009家，醫(yī)院配置萬元以上醫(yī)療設備從7265.8億元增長至10663.4億元，結(jié)合我國醫(yī)院總床位數(shù)據(jù)可知，我國醫(yī)院平均每床萬元以上醫(yī)療設備配置從13.63萬元增長至16.36萬元[1-2]。隨著《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)文件要求推進醫(yī)聯(lián)體建設、《關于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力第二階段縣級醫(yī)院名單的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕555號)文件要求500家縣級醫(yī)院和500家縣級中醫(yī)醫(yī)院分別達到“三級醫(yī)院”和“三級中醫(yī)醫(yī)院”服務能力、《關于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點省和試點縣名單的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2019〕708號)文件要求567個縣建設為緊密型縣域醫(yī)共體試點縣以及《關于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號)文件要求社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展，我國未來仍將長期和普遍存在新建醫(yī)院推動的醫(yī)院數(shù)量增長，醫(yī)院的醫(yī)療設備配置數(shù)額亦將因此而大量增長。

本研究在相關學者研究基礎上，結(jié)合我國多個新建醫(yī)院案例中積累的經(jīng)驗，探索新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的核算方法，提出基于新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的前置核算方法，促進新建醫(yī)院科學化配置醫(yī)療設備。

1 新建醫(yī)院建設醫(yī)療設備配置面臨的問題

新建醫(yī)院涉及的醫(yī)療設備科學化配置是降低醫(yī)院運行成本，提供優(yōu)質(zhì)和高效醫(yī)療服務的前提，同時，各醫(yī)院配置醫(yī)療設備并將其投入使用后，存在管理模式落后、重復配置、使用率低以及產(chǎn)生的社會效益和成本效益不足問題[3]。

1.1 醫(yī)療設備配置管理缺位

當前，我國新建醫(yī)院一般會成立醫(yī)療設備管理委員會，以醫(yī)療設備采購預算、決策和指導執(zhí)行等管理工作為主要職能，領導醫(yī)院設備科結(jié)合臨床論證醫(yī)療設備需求、協(xié)調(diào)政府采購中心和代理機構(gòu)完成規(guī)范化的采購工作，其模式可滿足預算管理和招標采購法規(guī)的要求，是嚴防管理漏洞的關鍵工作，也是每所新建醫(yī)院的管理重心所在[4-5]。但是，當前各醫(yī)院的醫(yī)療設備采購項目論證工作普遍存在或多或少的問題，導致醫(yī)療設備盲目購置和重復購置，尤其是新建醫(yī)院所在地區(qū)疾病譜、人口構(gòu)成、門診量、住院患者數(shù)量及手術人數(shù)等因素變化較大時，如何在新建醫(yī)院科學、合理地配置醫(yī)療裝備，仍是常見而又困難的問題[6-7]。新建醫(yī)院管理者面臨新建醫(yī)院建設時間緊、涉及科室多、工作復雜和急于投入運行等局面時，或許缺乏足夠的精力去完成一套結(jié)合臨床、充分論證設備技術可行性以及充分匹配業(yè)務需求的醫(yī)療設備配置方案，給醫(yī)院正式運行帶來一定隱患[8]。

1.2 醫(yī)療設備配置研究不充分

當前，國內(nèi)學者在醫(yī)療設備領域研究的配置需求核算方法可局部應用于新建醫(yī)院。朱勤忠等[9]研究的趨勢預測結(jié)合排隊論方法，可從區(qū)域性管控角度指導新建醫(yī)院大型醫(yī)療設備配置；盧君強等[7]根據(jù)深圳市大型綜合醫(yī)院醫(yī)療設備使用現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果，提出醫(yī)院開業(yè)前大中型醫(yī)療設備臺數(shù)的簡潔計算公式，即：某新建醫(yī)院所需的某設備臺數(shù)(X)=日門診患者數(shù)×Y+日住院患者數(shù)×Z(式中Y為千門診患者設備檢查數(shù)系數(shù)，Z為千住院患者檢查數(shù)系數(shù))，在新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求核算中有一定指導意義；王秀英等[10]采用財務評價法論證大型醫(yī)療設備投資，可指導新建醫(yī)院大型醫(yī)療設備經(jīng)營情況預測；雷海潮[11]基于需要理論、需求理論和效率理論提出的區(qū)域布局大型醫(yī)療設備方法，亦可糾正新建醫(yī)院配置大型醫(yī)療設備導向。然而，當前學者研究成果大都關注僅能代表新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求中少部分數(shù)量的大中型醫(yī)療設備領域，缺少涵蓋新建醫(yī)院所有醫(yī)療設備配置需求的總體性專項研究，未立足于新建醫(yī)院的資源統(tǒng)籌，依據(jù)醫(yī)院總體戰(zhàn)略規(guī)劃，專項研究其總體醫(yī)療設備配置需求，因此，現(xiàn)有研究成果在新建醫(yī)院項目中發(fā)揮價值有限。

新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求論證與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃結(jié)合度不高，是由于我國醫(yī)院在新醫(yī)改條件下基于行業(yè)特色的戰(zhàn)略規(guī)劃研究基本尚處于起步階段，尤其是多數(shù)新建醫(yī)院在項目啟動之初未制定總體戰(zhàn)略規(guī)劃，實際案例運行中亦發(fā)現(xiàn)大量新建醫(yī)院僅有用于基建項目申報的可行性研究報告，缺乏具有系統(tǒng)性、長遠性和前瞻性的一系列戰(zhàn)略規(guī)劃[12-15]。新建醫(yī)院由于未站在整體資源統(tǒng)籌的高度，提出匹配區(qū)位醫(yī)療資源發(fā)展、明確發(fā)展步驟以及深入論述各專業(yè)科室建設計劃的戰(zhàn)略規(guī)劃報告，導致醫(yī)院建成后布局凌亂，醫(yī)療功能分區(qū)、流程及支持保障系統(tǒng)不流暢，難以實現(xiàn)醫(yī)療設備配置與醫(yī)院總體戰(zhàn)略規(guī)劃的全面結(jié)合，進而導致新建醫(yī)院配置的醫(yī)療設備難以支撐醫(yī)院的正常開業(yè)和良性運營[14]。

1.3 國外經(jīng)驗參考性不強

相比國外醫(yī)院擁有200～300張病床即為規(guī)模經(jīng)濟，規(guī)模不經(jīng)濟則發(fā)生在＜200張病床和＞600張病床現(xiàn)象，我國＞300張病床醫(yī)院2018年已達6002家，且我國醫(yī)院在1100～1300張病床時體現(xiàn)最佳規(guī)模經(jīng)濟[16-17]；此外，國外新建醫(yī)院設計的相關文獻[18-19]多出現(xiàn)在20世紀60～70年代。近年來，國外研究醫(yī)療設備配置的文獻多集中在醫(yī)院單個科室建設或某些細分專業(yè)領域建設，如手術室改造[20]等。上述文獻表明國外新建醫(yī)院不僅床位較少，且建設高峰期比我國早50年左右，因此，國外新建醫(yī)院有關醫(yī)療設備配置需求研究的經(jīng)驗對我國新建醫(yī)院的可參考性不強。

2 醫(yī)療設備配置方法研究

基于現(xiàn)有新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的論證工作質(zhì)量不高，本研究認為其內(nèi)在原因在于新建醫(yī)院醫(yī)療設備招標采購之前未系統(tǒng)性地完成科學化的需求核算，故提出一種用于研究新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的前置核算方法，解決新建醫(yī)院科學化配置醫(yī)療設備問題。

2.1 前置核算概念

新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的前置核算方法是指：新建醫(yī)院啟動醫(yī)療設備招標采購之前，先對新建醫(yī)院可能采用的所有醫(yī)療設備開展使用預期分類，然后對新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求從醫(yī)院戰(zhàn)略、法規(guī)標準、資金預算、科室建設、流程與質(zhì)量、信息化需求以及患者來源預測等方面開展一系列前期核算，以形成對應醫(yī)療設備配置種類和數(shù)量、技術發(fā)展、成本效益和社會效益預測等方面的核算結(jié)果。

2.2 使用預期分類

本研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有學者研究醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的方法中依據(jù)兩方面特征開展分類：①基于診療人次核算不同類別的醫(yī)療設備配置需求，從而促進社會效益的提高，該類方法的主要數(shù)據(jù)來源是醫(yī)療設備使用頻次；②從財務角度核算不同類別的醫(yī)療設備配置需求，致力于提高成本效益，該類方法主要數(shù)據(jù)來源是醫(yī)療設備產(chǎn)生效益的評估。綜合上述特征，結(jié)合新建醫(yī)院醫(yī)療設備引進之前并無實際的社會效益或成本效益成效可供驗證，本研究認為，新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求分類時，應在同時評估社會效益和成本效益的基礎上，體現(xiàn)新建醫(yī)院醫(yī)療設備在醫(yī)院開業(yè)前無實際使用結(jié)果的特征，故新建醫(yī)院應形成用于雙向評估預期使用頻次和預期產(chǎn)生效益的預期使用分類方法。

參考鄭彩仙等[21]提出的基于Kraljic模型的醫(yī)療設備采購分類方法，本研究認為，新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求可設計出雙向評估預期使用頻次和預期產(chǎn)生效益的能效模型，將新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求種類分為戰(zhàn)略設備、長壽設備、關鍵設備和一般設備4個類別。①戰(zhàn)略設備：指預期使用頻次高和收益高的醫(yī)療設備，如彩超、血細胞分析儀等，該類設備重點考量現(xiàn)金采購與杠杠合作結(jié)合，尤其關注患者流量滿足能力，充分匹配醫(yī)院發(fā)展需求；②長壽設備：指預期使用頻次高而收益較低的醫(yī)療設備，如手術燈、手術床及吊塔等，該類設備需注重基礎件和材料品質(zhì)，尤其關注使用壽命，要求供應商提供高質(zhì)量售后服務；③關鍵設備：指預期使用頻次較低而收益較高的醫(yī)療設備，如麻醉機、呼吸機等，該類設備需充分結(jié)合臨床技術需求，注重供應品牌來源，規(guī)劃開展長期保修服務；④一般設備：指預期使用頻次較低和收益較低的醫(yī)療設備，如除顫儀、耳溫儀等，該類設備需優(yōu)先滿足法規(guī)要求，滿足必備的社會職能，按照基本量減量配置。4類設備能效模型設計見圖1。

圖1 醫(yī)療設備使用預期分類能效模型

圖1顯示的醫(yī)療設備使用預期分類能效模型可涵蓋新建醫(yī)院整體性醫(yī)療設備配置需求，但每所新建醫(yī)院均存在多個科室，故該醫(yī)療設備使用預期分類方法需要基于科室需求評估為起點，最終集合形成全院的醫(yī)療設備需求分類結(jié)果。此時，可根據(jù)模型坐標顯示情況，應用坐標法顯示各科室醫(yī)療設備能效預測分布，設醫(yī)療設備能效象限位置為P，預期產(chǎn)生收益以1～10分為數(shù)值，設為X，預期使用頻次亦以1～10分為數(shù)值，設為Y，則：P=(X，Y)，對X值和Y值的判定過程，可充分結(jié)合各科室醫(yī)護人員的專業(yè)判斷，對科室內(nèi)擬配置醫(yī)療設備開展預期收益和預期使用頻次排名，排名表內(nèi)，最高分值為10分，最低分值為1分，從而形成每個科室醫(yī)療設備配置的能效預測結(jié)果，最終集合成新建醫(yī)院整體的醫(yī)療設備配置需求分類結(jié)果。因此，新建醫(yī)院在研究醫(yī)療設備配置需求時，均應將各類擬采購的醫(yī)療設備納入該模型完成分類，并對應定義采購和管理舉措，形成前置核算工作啟動的必要條件。

2.3 前置核算流程

當前，新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求主要來源于使用科室的業(yè)務需求，但參與其配置需求論證的人員包括醫(yī)院醫(yī)療設備管理委員會、設備科、財務科以及各科室醫(yī)護人員等多種人員身份。在大多數(shù)情況下，除本專業(yè)科室醫(yī)護人員對本專業(yè)應用的醫(yī)療設備具有較為深刻的技術理解外，醫(yī)院醫(yī)療設備管理委員會、設備科及財務科等非醫(yī)療專業(yè)科室人員均普遍對各專科醫(yī)療設備不甚了解；各科室醫(yī)護人員也不了解醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、財務要求以及醫(yī)療設備管理法規(guī)等內(nèi)容，而這些內(nèi)容恰是醫(yī)療設備管理委員會、設備科及財務科等方面人員更了解。因此，在論證新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求過程中，存在較為廣泛的信息不對稱問題，新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置不科學問題很大程度上是醫(yī)療設備采購前的管理方和使用方信息不對稱導致的決策失誤，尤其是在這種信息不對稱環(huán)境中，缺乏一個雙方認可的管理流程。

參考趙曙等[22]提出的在成熟醫(yī)院中采用基于循證醫(yī)學與決策樹分析的醫(yī)療設備配置方法，本研究按照新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求特征，構(gòu)建出新建醫(yī)院專用的前置核算決策樹，通過在該決策樹中開展醫(yī)院戰(zhàn)略、法規(guī)標準、資金預算、科室建設、流程與質(zhì)量、信息化需求和患者來源預測7個方面內(nèi)容的核算，從流程上解決多方信息不對稱的局限，在各方相關人員按該規(guī)范性流程開展需求論證的過程中，帶來新建醫(yī)院醫(yī)療設備科學化配置結(jié)果。新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求前置核算決策樹見圖2。

圖2 新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求前置核算決策樹

圖2的決策樹顯示：①在醫(yī)療設備使用預期分類的基礎上納入醫(yī)院戰(zhàn)略驗證，即代表醫(yī)院醫(yī)療設備管理委員會通過戰(zhàn)略規(guī)劃調(diào)控醫(yī)院總體醫(yī)療設備需求，可實現(xiàn)調(diào)控重點和非重點發(fā)展科室的醫(yī)療設備配置導向，實現(xiàn)根據(jù)醫(yī)院建設的內(nèi)外部環(huán)境合理統(tǒng)籌醫(yī)療設備配置需求；②在法規(guī)和財務調(diào)控下明確各科室醫(yī)療設備配置需求，即代表醫(yī)院設備科、財務科等職能部門全面、深入、專業(yè)化參與醫(yī)療設備配置需求論證，從而保障醫(yī)療設備配置結(jié)果與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的匹配性；③基于各專業(yè)科室醫(yī)護人員對科室建設、流程與質(zhì)量以及信息化需求等醫(yī)療設備應用場景的評估，輸出客觀、完整的醫(yī)療設備需求清單，從而保障醫(yī)療設備配置需求研究的專業(yè)性和科學性；④充分論證每項醫(yī)療設備對應的患者來源預測，以利于醫(yī)療設備投入使用后發(fā)揮匹配實際工作量的社會效益和成本效益，從而在醫(yī)院開業(yè)后的實際運行中，為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃創(chuàng)造條件。

圖2顯示，新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的關鍵點是“醫(yī)院戰(zhàn)略”和“患者來源預測”。因此，新建醫(yī)院相比成熟醫(yī)院發(fā)展階段不同，其醫(yī)院戰(zhàn)略選擇存在較大差異，故在醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃制定過程中，均需全面結(jié)合醫(yī)療設備對醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的影響，形成有指導性的醫(yī)療設備配置依據(jù)；新建醫(yī)院相比成熟醫(yī)院的主要差異點在于新建醫(yī)院未開業(yè)，無實際患者來源，故需要充分結(jié)合新建醫(yī)院的外部競爭、當?shù)鼗颊呒膊∽V、當?shù)鼗颊呔歪t(yī)習慣、醫(yī)院內(nèi)部建設情況和醫(yī)療技術能力等內(nèi)外部環(huán)境影響因素，開展較為客觀的患者來源預測分析，形成對應于各醫(yī)療設備的患者來源預測結(jié)果[23]。

2.4 前置核算報告輸出

新建醫(yī)院在明確醫(yī)療設備配置需求過程中，可在本研究的使用預期分類模型和前置核算決策樹的基礎上，形成對新建醫(yī)院醫(yī)療設備總體需求論證的規(guī)劃報告。該報告內(nèi)容至少應涵蓋：①提出當前新建醫(yī)院可能涉及的所有醫(yī)療設備品類，在此基礎上組織醫(yī)院相關人員完成醫(yī)療設備使用預期分類模型分類；②基于醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃開展醫(yī)療設備總體規(guī)劃的調(diào)控論證，形成重點與非重點、必要與非必要的醫(yī)療設備需求清單；③基于法規(guī)和醫(yī)療設備專項資金情況，明確資金使用計劃和步驟，形成醫(yī)療設備優(yōu)先配置與延后配置清單；④對每項醫(yī)療設備需求均組織醫(yī)護人員對科室建設、流程與質(zhì)量以及信息化需求等開展技術評估，并匹配各項醫(yī)療設備相關的患者來源預測數(shù)據(jù)，從而最終明確各項醫(yī)療設備的具體配置需求清單。

3 實例分析

3.1 前置核算背景與數(shù)據(jù)

某綜合醫(yī)院原有床位900張，于2018年擴建為1500張病床的新醫(yī)院，計劃全部棄用老院區(qū)。新醫(yī)院開建之初，院方管理者認為需要開展周密的醫(yī)療設備配置需求核算，否則將會面臨較大的管理問題，其所面臨的具體問題見表1。

表1 新建醫(yī)院確立醫(yī)療設備配置需求面臨的問題

表1顯示，醫(yī)院完成的醫(yī)療設備配置需求論證報告符合本研究的前置核算方法，規(guī)劃了43個新建科室中配置醫(yī)療設備2490臺(套)，涉及金額約3.52億元，其中規(guī)劃第一期配置1739臺(套)，金額1.83億元，第二期規(guī)劃配置688臺(套)，金額1.34億元，第三期規(guī)劃63臺(套)，金額0.35億元，見表2。

表2數(shù)據(jù)顯示，單價≥100萬元的大中型醫(yī)療設備數(shù)量僅為49臺(套)，占比約2%，涉及金額約1.58億元，占比約45%；單價＜100萬元的中小型醫(yī)療設備數(shù)量達2441臺(套)，占比達98%，涉及金額達1.94億元，占比約55%。上述數(shù)據(jù)表明，新建醫(yī)院的中小型醫(yī)療設備需求臺數(shù)多、涉及科室多，而大型設備則在單價高的同時需求臺數(shù)少、涉及科室少，也因此進一步佐證了現(xiàn)有學者的研究成果中，對中小型醫(yī)療設備的關注度不足，故有必要開展涵蓋新建醫(yī)院所有醫(yī)療設備配置需求的總體性專項研究。

表2 新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置規(guī)劃分布

表3 新建醫(yī)院擬搬遷醫(yī)療設備使用預期分類(急診科)

3.2 前置核算流程示例

上述醫(yī)院在研究醫(yī)療設備配置需求過程中，體現(xiàn)出了前置核算決策樹的特征。

(1)該醫(yī)院全面調(diào)研了醫(yī)院可能需要的所有醫(yī)療設備品類信息，并全面核算原有老院區(qū)可搬遷的醫(yī)療設備，通過相互對比，得出醫(yī)院預期需要配置的醫(yī)療設備品類信息，此時，開展各品類醫(yī)療設備使用預期分類模型的應用，通過輸出對應能效值的計算結(jié)果，形成使用預期分類和分期配置清單。新建醫(yī)院急診科部分醫(yī)療設備使用預期分類和分期配置清單示例見表3和表4。

表4 新建醫(yī)院醫(yī)療設備分期配置清單(急診科)

(2)該醫(yī)院全面研究總體戰(zhàn)略規(guī)劃，在全面核算各科室業(yè)務數(shù)據(jù)的基礎上形成了醫(yī)院的業(yè)務總量規(guī)劃，見表5。

表5 新建醫(yī)院業(yè)務總量規(guī)劃

(3)該醫(yī)院通過戰(zhàn)略驗證、法規(guī)驗證和資金驗證，并開展了全面的科室建設、流程與質(zhì)量以及信息化需求等方面的論證，尤其是全面結(jié)合各科室患者來源預測信息，形成了各科室可供執(zhí)行的醫(yī)療設備分期配置需求清單，最終集合成了全院醫(yī)療設備配置需求的統(tǒng)籌結(jié)果，各科室醫(yī)療設備分期需求清單示例見表4。

該醫(yī)院在前置核算方法的調(diào)控下，在多個科室醫(yī)療設備配置需求論證中取得明顯的調(diào)控成效，如醫(yī)院基建手術室為20間，但計劃開業(yè)期僅購置12間手術室的醫(yī)療設備；超聲科在建設超聲室21間的基礎上僅在開業(yè)期購置超聲設備13臺。根據(jù)2018年我國綜合醫(yī)院平均每床位萬元以上醫(yī)療設備配置現(xiàn)狀[2]的18.13萬元水平，該醫(yī)院作為1500張病床的新建綜合醫(yī)院，在不考慮地區(qū)差異和醫(yī)院等級差異的前提下，至少需在開業(yè)期配置萬元以上醫(yī)療設備2.72億元，但本研究前置核算結(jié)果顯示該醫(yī)院開業(yè)期僅需配置萬元以上醫(yī)療設備1.81億元，配置萬元以上醫(yī)療設備的成本節(jié)約幅度約33.5%，明顯節(jié)約醫(yī)療設備購置成本。

4 結(jié)論

新建醫(yī)院運用基于醫(yī)療設備配置需求的前置核算方法，可有效獲得較為客觀的醫(yī)療設備配置需求清單，避免新建醫(yī)院醫(yī)療設備招標采購的盲目性。新建醫(yī)院應在醫(yī)療設備使用預期分類的基礎上，重視醫(yī)療設備需求前置核算流程的規(guī)范性，以規(guī)范流程推動實現(xiàn)高質(zhì)量的核算結(jié)果，并因此形成在整體視野條件下制定新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求的前置核算專項報告。由于受數(shù)據(jù)限制，本研究未研究新建醫(yī)院醫(yī)療設備配置需求論證與招標采購工作的配套銜接，也未對醫(yī)療設備相關的臨床技術開展研究，應在將來的研究中加以改進。