經鼻高流量氧療治療老年重癥肺炎的臨床療效和安全性研究*

葉 青 田瑞雪* 可愛華 李 穎 董建平 黃 芳

老年重癥肺炎是導致呼吸衰竭的重要原因之一，同時也是臨床危重癥中常見的病癥，據統計，老年重癥肺炎的致死率可達50%～70%[1]。目前，治療老年重癥肺炎的主要方式是有創、無創序貫機械通氣，可有效改善患者臨床癥狀，降低患者病死率[2]。然而，目前存在無創通氣禁忌、不耐受的患者較多，且尚無公認有效的替代治療方式[3]。經鼻高流量氧療是治療重癥肺炎的新方案，可有效提高患者呼吸通氣效率，但此種治療方案尚未廣泛應用，臨床上對其有效性及安全性尚存在爭議[4]。本研究旨在對比分析無創機械通氣治療與經鼻高流量氧療治療老年重癥肺炎的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月于北京市海淀醫院就診的90例老年重癥肺炎患者，按照數表法隨機將其分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組采用經鼻高流量氧療治療方法，對照組采用無創機械通氣治療方法。觀察組中男性23例，女性22例；年齡67～92歲，平均年齡(76.21±6.31)歲；其中高血壓18例，冠心病16例，腦梗死8例，慢性心衰3例；病程2～7個月，平均病程(3.84±1.27)個月。對照組中男性21例，女性24例；年齡66～90歲，平均年齡(74.21±5.19)歲；其中高血壓17例，冠心病17例，腦梗死9例，慢性心衰3例；病程2～7個月，平均病程(4.14±1.06)個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①參照《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》診斷為老年重癥肺炎[5]；②年齡＞65歲；③血氣分析pH值＞7.25，氧合指數(oxygenation index，OI)為200～300 mmHg[5]；④患者及家屬知曉本次研究目的、方法后自愿參與并簽署知情同意書。

(2)排除標準：①意識模糊無法配合本次研究；②合并嚴重肺大皰；③患有嚴重心肺疾病、肝腎功能衰竭及惡性腫瘤；④患有精神疾病；⑤經鼻高流量氧療禁忌證。

1.3 儀器設備

采用BiPAP-30型無創呼吸機(美國偉康公司)；Airvo型呼吸濕化治療儀(新西蘭費雪派克Fisher&Paykel公司)；喉鏡(浙江優億醫療器械有限公司)；低壓氣囊導管[柯惠醫療器材國際貿易(上海)有限公司]；鼻(面)罩(蘇州凱迪泰醫學科技有限公司)；Cobas b 123型血氣分析儀(瑞士羅氏公司)。

1.4 治療方法

兩組患者治療前均進行抗感染、擴張支氣管等常規治療。每日9～21時對照組采用無創機械通氣對患者進行治療，觀察組采用經鼻高流量氧療方法對患者進行治療，其余時段均采取簡單面罩氧療方法。

(1)對照組行無創機械通氣治療。依照患者的鼻(面)大小選擇適用的鼻(面)罩，用軟帽固定下頜拖帶以便患者呼吸，患者在喉鏡引導下經口放入伴低壓氣囊導管，通過人工簡易呼吸器過渡后，使用BiPAP-30型無創呼吸機對患者進行治療，將模式調整為S/T，吸氧濃度4～6 L/min，呼吸頻率16～20次/min，吸氣壓力最初用6 cmH2O，之后每次以1～2 cmH2O遞加，于30～45 min內達到10～15 cmH2O，呼氣壓力調為3～5 cmH2O，通氣時間3～5 h/次，2～4次/d。

(2)觀察組行經鼻高流量氧療。選取Airvo呼吸濕化治療儀，患者將與硅膠雙鼻頭鼻塞連接，輸氣管路伴有螺旋加熱絲，將自行加水濕化水罐，吸氣流量調整為30～50 L/min，濕化溫度調整為34～37 ℃。

1.5 觀察指標

(1)觀察并比較兩組臨床療效[6]。臨床療效判定：①顯效，患者咳嗽、咳痰或喘息停止，氣道內痰鳴音消失，胸片基本正常，血常規白細胞降到正常狀態；②有效，患者咳嗽、咳痰或喘息減輕，氣道內痰鳴音減少，胸片顯示肺部炎癥部分吸收；③無效，未達到上述標準，臨床癥狀無改善，甚至加重。總有效率=(顯效數+有效數)÷總例數×100%；兩組臨床療效評估于治療后7 d進行。

(2)觀察患者治療前后痰液粘稠度[7]。痰液粘稠度評定標準：①Ⅰ級痰液，痰液過于稀薄，患者頻繁咳嗽或需要不斷吸引，吸痰后連接管內無痰液滯留，聽診氣道內的痰鳴音多，多為濕化過度的表現；②Ⅱ級痰液，痰液呈白色或淡黃色，未出現凝結，吸痰后滯留少量痰液于連接管，但易被水沖凈，為理想濕化痰液；③Ⅲ級痰液，痰液呈白色或黃色，成團狀或塊狀，吸引時連接管內的痰液能被水沖干凈；④Ⅳ級痰液，痰液呈黃色，伴有痰痂形成，患者咳痰困難，需進行負壓吸引，吸引時連接管內痰液難以被水沖凈；兩組患者均于治療后7 d進行評估。

(3)血氣指標。采用Cobas b 123型血氣分析儀，分別在兩組患者治療前及治療后7 d進行血氣檢測，記錄患者治療前后血氣指標，包括呼吸頻率(respiration rate，RR)、氫離子濃度(pH值)、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、OI以及二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)。

(4)觀察兩組患者治療后并發癥發生率，統計治療期間并發癥發生情況。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后痰液粘稠度比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后血氣分析結果比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血氣分析結果比較(±s)

注：表中#為治療后與治療前對比，P＜0.05

表4 兩組患者治療后并發癥發生率比較[例(%)]

1.6 統計學方法

選用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以(±s)表示，組間比較行t檢驗；計數資料以(%)表示，組間比較行x2檢驗，等級資料使用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床治療有效率為80.00%，顯著高于對照組的60.00%，差異有統計學意義(x2=4.286，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后痰液粘稠度比較

兩組患者治療前痰液粘稠度分級對比差異無統計學意義(Z=0.183，P＞0.05)；治療7 d后觀察組、對照組痰液粘稠度Ⅱ級人數顯著增加，Ⅲ級、Ⅳ級人數顯著減少，差異有統計學意義(Z=6.547，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后血氣分析結果比較

兩組患者治療前血氣分析結果比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組RR、PCO2值與治療前相比顯著降低，差異有統計學意義(t=5.331，t=2.283；P＜0.05)；兩組pH及OI值治療前后無明顯改變(P＞0.05)；觀察組治療后PO2值顯著高于治療前，差異有統計學意義(t=2.325，P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組治療后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率為17.78%，對照組為22.22%，兩組比較差異無統計學意義(x2=0.278，P＞0.05)，見表4。

3 討論

老年重癥肺炎常常發病于高齡且伴有基礎疾病者，有著代謝能力差、免疫能力低下等特點，此類患者自主咳痰困難，氣道分泌物較多且濃度高，會加重氣道阻塞，引起呼吸衰竭，部分患者還伴有意識障礙，生命體征不穩定等。目前臨床上主要對患者進行有創-無創機械通氣治療，可有效引流痰液，改善通氣[8-10]。但部分患者不耐受，且舒適感較差，有幽閉感，容易對患者身心造成影響，導致許多患者不愿意接受無創機械通氣治療，因此臨床上急需一種簡單有效、患者接受的針對老年重癥肺炎的治療方法。

經鼻高流量氧療給予患者高流量的氧氣對患者身體基本上不會造成損傷或造成的損傷較小，不易繼發醫源性感染[11-12]。本研究顯示，觀察組臨床療效80.00%顯著高于對照組的60.00%，分析其原因可能與經鼻高流量氧療升高有關氧分子濃度，沖洗鼻咽部，產生氣道正壓，促進肺復張有關[13]。經鼻高流量氧療可效減輕患者痛苦，縮短患者病程，與Mauri等[14]的研究結果基本相符。本研究中，兩組患者治療7 d后與治療前相比痰液粘稠度均有所改善，大部分患者的痰液粘稠度從Ⅲ級、Ⅳ級降低至Ⅱ級，分析其原因可能為，經鼻高流量氧療可運用其內置加溫加濕器來自動調節需氧療氣體的濕度、溫度，對輸入到患者體內的氣體進行加溫、濕化，有效保證并維持呼吸道通暢，讓外界干冷氣體快速有效地轉化為人體適宜程度，減少患者口鼻腔干燥不適感，刺激氣道黏膜上的纖毛運動，促進分泌物的排出。通過徐雪梅等[15]的研究結果進行論證，參考相關指南意見，經鼻高流量氧療與無創通氣在治療原理中具有相似處，兩者均利用電動渦輪機驅動產生高速氣流，經電磁閥進行流量控制，并且加溫加濕。兩者區別在于：經鼻高流量氧療有良好的舒適感，且利于氣道保護及咳痰，無需人機配合，但經鼻高流量氧療高流量氣體下提供的氣道正壓較不穩定，輔助通氣效果有限。

本研究結果顯示，老年重癥肺炎患者接受經鼻高流量氧療治療后，血氣分析值得到顯著改善，探究其原因可能是高流量氧療對氧濃度的敏感度高，能對相關氣體進行實時調節及輸送，使老年重癥肺炎患者有直接的供氧需求，從而緩解呼吸困難癥狀，降低呼吸頻率，改善患者肺部有效通氣及氧合狀態，排出二氧化碳[16]。在安全性方面，觀察組術后并發癥發生率為17.78%，與對照組的22.22%對比無顯著差異，可見經鼻高流量氧療治療老年重癥肺炎安全、有效，具有較高的臨床應用價值，與朱正方等[17]的研究結果基本一致。

4 結論

經鼻高流量氧療是一種新型療法，由經鼻導管氧療發展而來，與普通氧療相比，具有操作簡單的優勢，可改善患者體內的氧合狀態。經鼻高流量氧療用于老年重癥肺炎臨床療效顯著，且有較高的安全性和臨床應用價值。