腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像在早期短暫性腦缺血發(fā)作診斷中的對(duì)比研究*

何 潔 吉訓(xùn)明 李思頡

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)所致的局部腦功能障礙與該區(qū)域血流減少(即缺血)相關(guān)，臨床癥狀短暫或輕微[1]。20%的缺血性卒中患者在卒中前數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)TIA，因此，早期診斷和治療是關(guān)鍵[2]。在TIA后存在高達(dá)10%的復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險(xiǎn)，通過緊急評(píng)估和治療可以預(yù)防高達(dá)80%的這種風(fēng)險(xiǎn)，因此確定患者預(yù)后因素同樣重要[3]。TIA早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(ABCD2評(píng)分)量表，內(nèi)容包括年齡、血壓、臨床特征、TIA病程和糖尿病治療情況，已在大型隊(duì)列中得到驗(yàn)證，并顯示出高靈敏度和較低的特異性[4]。使用CT、CT血管造影、頸動(dòng)脈多普勒超聲、腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像對(duì)腦組織進(jìn)行成像是診斷評(píng)估的重要部分[5]。腦CT或磁共振顯像用于評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病的結(jié)構(gòu)改變，如鑒別腦出血或腦缺血，TIA或腦梗塞[6-7]。腦血流灌注顯像是一種高度可用的檢查，用于評(píng)估靜息時(shí)的局部腦血流量以及腦血管儲(chǔ)備[8]。本研究旨在評(píng)估腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像對(duì)早期TIA的診斷對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2010年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢查確診的120例早期TIA患者，其中男性67例(占55.83%)，女性53例(占44.17%)；年齡25～68歲，平均年齡為(48.8±12.5)歲。在120例早期TIA患者中單側(cè)病變62例(占51.67%)，年齡26～67歲，平均年齡(49.5±16.4)歲；雙側(cè)病變58例(占48.33%)，年齡25～68歲，平均年齡(48.2±11.7)歲，通過腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像檢測(cè)患者的腦血流灌注分布情況。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡≥18歲；②早期TIA患者；③CT或MRI檢查除外腦器質(zhì)性病變；④均進(jìn)行腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法進(jìn)行磁共振灌注顯像；②患有精神疾病；③患有嚴(yán)重心腦血管疾病；④有金屬或鐵磁假體的存在，使成像結(jié)果模糊或?qū)е聡?yán)重的偽影。

1.3 儀器設(shè)備與試劑

采用Siemens Sonata型1.5T超導(dǎo)型全身MR掃描儀(德國SIEMENS公司)；E.Cam型雙探頭帶符合線路的SPECT儀(德國SIEMENS公司)；心電圖機(jī)(美國GE公司)。锝99-雙半胱乙酯(99Tcm-ethyl cysteinatedimer，99Tcm-ECD)(中國原子能研究院同位素研究所)。

1.4 檢查方法

(1)磁共振灌注顯像技術(shù)與分析：應(yīng)用1.5T超導(dǎo)型全身MR掃描儀(Siemens MRIMAGNETOM Sonata)，頭線圈，取平行于前顱窩的體軸橫斷位定位掃描基線，掃描范圍覆蓋整個(gè)大腦和小腦。應(yīng)用平面回波自由衰減序列連續(xù)掃描60次，在第10次掃描時(shí)，經(jīng)靜脈快速團(tuán)注釓-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium-diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，注藥速度為5 ml/s。完成掃描后采用灌注后處理軟件計(jì)算出腦血流灌注參數(shù)圖，然后進(jìn)行定性和半定量分析。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別觀察腦內(nèi)兩側(cè)灌注區(qū)，再共同閱片，對(duì)灌注異常區(qū)達(dá)成統(tǒng)一意見。以正常側(cè)大腦半球?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，勾畫出腦血流灌注參數(shù)圖病變側(cè)各層灌注異常區(qū)。勾畫感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)時(shí)將陳舊梗死灶排除在外。當(dāng)雙側(cè)血管受累時(shí)，結(jié)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結(jié)果以血管受累較輕側(cè)大腦半球做標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行半定量分析。

(2)腦血流灌注顯像和分析：99Tcm-ECD放射化學(xué)純度＞95%。采用E.Cam型雙探頭帶符合線路的SPECT儀，NaI晶體厚度1英寸。腦血流灌注顯像：用扇型準(zhǔn)直器，旋轉(zhuǎn)步進(jìn)采集，矩陣128×128，Zoom 1.23，30 s/幀，5.6°/幀，共64幀，采用Butterworth濾波函數(shù)重建腦橫斷面、矢狀面和冠狀面斷層圖像。患者檢查前禁食至少4 h，給藥前30 min口服過氯酸鉀400 mg，給藥前5 min保持安靜，然后靜脈注射99Tcm-ECD為740 MBq，繼續(xù)休息20～30 min后行斷層顯像。圖像采集前及采集過程中均進(jìn)行視聽封閉，保持室內(nèi)安靜，避免聲光刺激。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)ABCD2評(píng)分總分共7分：①年齡＜60歲為0分，年齡＞60歲為1分；②血壓SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg為1分；③臨床癥狀中一側(cè)肢體有運(yùn)動(dòng)障礙的為2分，有語言障礙但無運(yùn)動(dòng)障礙的為1分；④癥狀持續(xù)時(shí)問≥60 min為2分；10～59 min為1分；⑤有糖尿病的為1分，風(fēng)險(xiǎn)分層中低風(fēng)險(xiǎn)(0～3分)，中高風(fēng)險(xiǎn)(4～7分)。

(2)SPECT顯像由兩位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師單獨(dú)閱片(至少1位為副主任醫(yī)師)，通過視覺觀察各斷層放射性分布情況，如某一腦區(qū)在3個(gè)斷層方向和連續(xù)2個(gè)層面以上較對(duì)側(cè)出現(xiàn)明顯放射性減低、缺損或增高則視為異常。利用ROI，采用鏡像比值法測(cè)量額、顳、頂、枕葉、基底節(jié)及丘腦等部位的右/左(R/L)放射性計(jì)數(shù)比值。當(dāng)R/L＞1.10或＜0.90判為異常。勾畫ROI時(shí)結(jié)合同期MRI將陳舊梗死灶排除在外。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，評(píng)估多組間方差分析，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)用于分類數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種灌注顯像影像學(xué)表現(xiàn)

TIA患者的腦血流灌注顯像，對(duì)早期TIA的診斷相比磁共振灌注顯像更加準(zhǔn)確和清晰，見圖1。

圖1 磁共振灌注顯像和腦血流灌注顯像圖

2.2 兩種灌注顯像方法對(duì)早期TIA患者陽性檢出率

通過腦血流灌注顯像和磁共振灌注顯像方法，統(tǒng)計(jì)早期TIA患者陽性檢出率，結(jié)果顯示，腦血流灌注顯像陽性檢出率為92.50%，其中單側(cè)病變陽性檢出率為90.32%，雙側(cè)病變陽性檢出率為94.83%；磁共振灌注顯像陽性檢出率為72.50%，其中單側(cè)病變陽性檢出率為74.19%，雙側(cè)病變陽性檢出率為70.69%；單側(cè)和雙側(cè)病變兩種灌注顯像方法陽性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.245，x2=6.582；P＜0.05)，見表1。

表1 不同檢測(cè)方法早期TIA患者陽性檢出率[例(%)]

2.3 不同部位缺血灶數(shù)量檢出比較

腦血流灌注顯像和磁共振灌注顯像在發(fā)現(xiàn)患者病灶數(shù)目及范圍上存在差異，腦血流灌注顯像病灶主要分布在大腦皮層的額葉、顳葉、頂葉、枕葉及基底節(jié)和丘腦，磁共振灌注顯像病灶主要分布在額葉、顳葉、頂葉和枕葉部位。見表2。

表2 不同部位缺血灶數(shù)量檢出比較(個(gè))

2.4 不同顯像ABCD2評(píng)分

在陰性患者中，腦血流灌注顯像ABCD2評(píng)分(0.62±0.15)分與磁共振灌注顯像ABCD2評(píng)分(0.48±0.11)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.846，P＞0.05)；在陽性患者中，腦血流灌注顯像ABCD2評(píng)分(2.48±0.35)分，高于磁共振灌注顯像ABCD2評(píng)分(1.1 8±0.2 6)分，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.547，P＜0.05)。

3 討論

TIA的臨床定義基于與已知的腦動(dòng)脈分布相關(guān)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，而不直接測(cè)量血流或腦梗塞[9]。TIA的診斷取決于可用信息的質(zhì)量和數(shù)量以及評(píng)估時(shí)間，其使用的主要標(biāo)準(zhǔn)是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的臨床病史、癥狀和體征，與評(píng)估腦成像的某些點(diǎn)的局灶性神經(jīng)功能障礙一致。由于患者在描述其所經(jīng)歷的事件時(shí)的可靠性各不相同，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可能會(huì)發(fā)現(xiàn)僅根據(jù)病史和體格檢查進(jìn)行某種診斷具有挑戰(zhàn)性[10]。本研究結(jié)果顯示，腦血流灌注顯像TIA陽性檢出率為92.50%，其中單側(cè)病變陽性檢出率為90.32%，雙側(cè)病變陽性檢出率為94.83%；磁共振灌注顯像TIA陽性檢出率為72.50%，其中單側(cè)病變陽性檢出率為74.19%，雙側(cè)病變陽性檢出率為70.69%，單側(cè)和雙側(cè)病變陽性檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TIA磁共振灌注顯像的研究發(fā)現(xiàn)額葉58例、顳葉52例、頂葉46例、枕葉22例、基底節(jié)23例、丘腦3例、病灶總數(shù)204例。腦血流灌注顯像的研究發(fā)現(xiàn)額葉114例、顳葉95例、頂葉106例、枕葉59例、基底節(jié)96例、丘腦20例、病灶總數(shù)490例。腦血流灌注顯像除了可以發(fā)現(xiàn)大腦皮層病灶外，還可以發(fā)現(xiàn)基底節(jié)和丘腦病灶，磁共振灌注顯像病灶主要分布在額葉、顳葉、頂葉和枕葉部位，對(duì)基底節(jié)和丘腦病灶的診斷不如腦血流灌注顯像。

TIA是一種臨床綜合征，其特征在于突然發(fā)生基于血管的局灶性神經(jīng)功能缺損。如定義所示的，歷史的關(guān)鍵點(diǎn)需要從患者身上引出。影像學(xué)可以支持診斷，但TIA主要是臨床診斷。諸如“麻木”，“死亡”，“沉重”或“弱”等描述可能對(duì)不同患者具有不同的含義，需要澄清，類似于患者可能對(duì)“頭暈”的不同含義。臨床診斷最重要的是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是局灶性或非局灶性。所有疑似TIA的患者都應(yīng)完成全面的神經(jīng)和心臟檢查，同時(shí)實(shí)施血壓，血氧飽和度和血常規(guī)檢查，并通過心電圖評(píng)估其心臟情況。有研究證實(shí)，腦血流灌注顯像對(duì)TIA診斷的靈敏度高，尤其是基底節(jié)和丘腦，對(duì)雙側(cè)血管病變的診斷優(yōu)于磁共振灌注成像，對(duì)單側(cè)血管病變兩者差異不大[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在陰性患者中，腦血流灌注顯像和磁共振灌注顯像ABCD2評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在陽性患者中，腦血流灌注顯像較磁共振灌注顯像ABCD2評(píng)分高。Xi等[12]的報(bào)道結(jié)果與本研究不同，可能與最初的ABCD2評(píng)分驗(yàn)證隊(duì)列中，患者由非專科醫(yī)生進(jìn)行檢查有關(guān)。而最近其他通過卒中專家評(píng)估患者的研究也未能顯示ABCD2評(píng)分的足夠預(yù)測(cè)值(18～20)，ABCD2評(píng)分的預(yù)測(cè)能力可能取決于醫(yī)生的診斷誤差。腦血流灌注顯像和磁共振灌注顯像可用于觀察缺血部位及范圍，而血管成像是了解血管通暢程度，后者似乎更適合評(píng)估TIA，尤其是亞洲患者[13]。

4 結(jié)論

對(duì)于早期TIA的診斷，腦血流灌注顯像較磁共振灌注顯像更具優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在對(duì)單側(cè)和雙側(cè)TIA患者的診斷上。腦血流灌注顯像不僅能夠發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、頂葉以及枕葉的有關(guān)病灶，在基底節(jié)及丘腦上較磁共振灌注顯像更具優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用兩種方法可提高早期TIA的陽性檢出率。