CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察及并發(fā)癥分析*

艾 昕 蘇 杰 姚 美 楊 鵬

高血壓腦出血(hypertensive in intracerebral hemorrhage，HICH)作為神經(jīng)外科一種常見的急性腦血管疾病，好發(fā)于中老年群體，具有病情急、進(jìn)展快、致殘率和致死率高等特點(diǎn)[1]。因此，選擇合適的手術(shù)方案對HICH患者加以治療是臨床上需要迫切解決的問題。目前，用于治療HICH的手術(shù)方法有傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)、小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)及內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)血腫清除術(shù)等[1-4]。傳統(tǒng)的大骨瓣開顱術(shù)因創(chuàng)傷大、失血多及骨缺損所導(dǎo)致的術(shù)后高并發(fā)癥而逐步被摒棄；鉆孔引流術(shù)雖然也屬微創(chuàng)，但操作過程容易損傷硬腦膜及皮層血管引發(fā)硬膜外血腫，在非可視下操作，故不能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，無法及時止血，且留置引流管及反復(fù)注入纖溶藥物亦會增加顱內(nèi)感染的機(jī)會[3]。顯微鏡下及內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)同屬可視下操作，均為現(xiàn)階段較流行的術(shù)式，兼具有微創(chuàng)、物體成像大及視野照明效果佳等特點(diǎn)[3-4]。為此，本研究探討兩種術(shù)式在治療HICH的臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年1月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的76例高血壓腦出血患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組(40例)和對照組(36例)。觀察組采用CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲血腫清除術(shù)治療；對照組采用小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)治療。

觀察組中男性25例，女性15例；年齡36～71歲，平均年齡(53.4±13.1)歲；腦出血量30～58 ml，平均出血量(45.5±5.9)ml；出血部位中基底節(jié)30例，額頂葉4例，顳葉2例，小腦4例；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分8～15分，平均評分(11.2±2.3)分。

對照組中男性22例，女性14例；年齡38～72歲，平均年齡(54.1±13.5)歲；腦出血量32～62 ml，平均出血量(44.9±5.6)ml；出血部位中基底節(jié)28例，額頂葉3例，顳葉2例，小腦3例；GCS評分9～14分，平均評分(10.8±2.1)分。

兩組患者在性別比例、年齡、腦出血量、GCS評分及出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)(1995)》所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②既往有高血壓病史，且未得到良好控制；③腦出血量≥30 ml，術(shù)前GCS評分≥8分且未發(fā)生腦疝；④發(fā)病24 h內(nèi)入院接受治療。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腦外傷、顱內(nèi)動脈瘤及血管畸形破裂出血[6]；②顱內(nèi)多發(fā)出血；③具有嚴(yán)重凝血功能障礙者；④心臟、肺、肝臟和腎功能不全，不能耐受手術(shù)。

1.3 儀器設(shè)備

采用SOMATOM Perspective型64排128層螺旋CT(德國Siemens公司)。

1.4 檢查方法

使用64排128層螺旋CT對患者頭顱進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓為125 kV，管電流為300 mAs，成像矩陣為512×512，層厚為0.5 mm，螺距為0.65 mm，掃描范圍顱底至顱頂。掃描所獲信息在工作站進(jìn)行圖像處理，明確出血部位，并用自帶容積軟件測算出血量。

1.5 手術(shù)方法

(1)觀察組：患者局麻下安裝定向儀，后轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室進(jìn)行定位掃描，將血腫最大截面為靶平面，血腫中心為靶點(diǎn)，測定靶點(diǎn)坐標(biāo)后回手術(shù)室。全麻仰臥位，消毒，行35～50 mm直切口，電刀分離顯露顱骨皮質(zhì)，顱骨鉆孔并將孔徑擴(kuò)大至15～20 mm，形成骨窗，切開硬膜及腦皮層組織。安裝定向儀器，向靶點(diǎn)方向?qū)氪┐提槪瑴y試準(zhǔn)確后拔針并輕旋導(dǎo)入腦牽開器，拔除管芯置入神經(jīng)內(nèi)窺鏡與吸引器，在30°內(nèi)窺鏡輔助逐步深入并沖洗，待內(nèi)窺鏡行至血腫外側(cè)邊緣時反復(fù)沖洗、抽吸，至沖洗液清澈；稍退內(nèi)窺鏡探查是否存在活動性出血，必要時予以單極電灼止血。調(diào)整腦牽開器方向及深度，避免遺漏殘余血腫。止血紗布敷于血腫腔壁，退鏡留置引流管，縫合硬腦膜及頭皮。

(2)對照組：依據(jù)術(shù)前CT掃描圖像在頭皮對血腫部位進(jìn)行描記，行50～80 mm頭皮直切口，開一直徑25 mm骨窗，切開硬腦膜，避開腦功能區(qū)及重要血管后行血腫穿刺，沿穿刺方向分離腦實(shí)質(zhì)直達(dá)血腫腔，上顯微鏡，在鏡下清除血腫直至干凈，確定有無活動性出血，根據(jù)情況決定是否放置引流管，常規(guī)縫合硬腦膜及頭皮。

1.6 評價指標(biāo)

(1)比較兩組患者手術(shù)時間、皮膚切口大小、骨窗大小、血腫清除率、近期療效(1年)、術(shù)后并發(fā)癥及病死率等。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)÷術(shù)前血腫量×100%[1]。

(2)以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評估手術(shù)前后患者神經(jīng)功能改善狀況[7]。

表1 兩組高血壓腦出血患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組高血壓腦出血患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組高血壓腦出血患者Barthel指數(shù)比較(例)

表3 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)前后NIHSS和MMSE評分比較(分，±s)

表3 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)前后NIHSS和MMSE評分比較(分，±s)

(3)于術(shù)后1年時根據(jù)日常生活能力Barthel指數(shù)(modified Barthel index，BI)評定量表評估患者日常生活功能狀態(tài)。BI指數(shù)分為4級：①Ⅰ級(100分)，生活可自理；②Ⅱ級(61～99分)，輕度功能障礙；③Ⅲ級(41～60分)，中度功能障礙；④Ⅳ級(≤40分)，重度功能障礙。預(yù)后良好率=(Ⅰ級+Ⅱ級)÷總例數(shù)×100%[7]。采用簡易智能精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)評分評價患者認(rèn)知功能[2]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析；等級資料比較采用Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組所有手術(shù)均順利完成，觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、皮膚切口長度、骨窗直徑大小及住院時間上均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.567，t=15.719，t=12.896，t=6.704，t=4.303；P＜0.05)；但兩組血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.467，P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者BI評定及NIHSS和MMSE評分比較

(1)觀察組術(shù)后BI評定日常生活能力良好率為72.5%，顯著高于對照組的44.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.175，P＜0.05)，見表2。

表4 兩組高血壓腦出血患者并發(fā)癥比較(例)

(2)觀察組和對照組術(shù)后NIHSS評分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=109.298，F(xiàn)=45.300；P＜0.05)；且術(shù)后2周及1年時，觀察組評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.656，t=3.222；P＜0.05)。術(shù)后觀察組和對照組患者M(jìn) M S E 評分均逐步升高，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=63.228，F(xiàn)=49.539；P＜0.05)；且觀察組在術(shù)后2周和1年不同時間點(diǎn)均顯著高于對照組(t=3.179，t=2.308；P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(5/40)，顯著低于對照組的33.3%(12/36)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.736，P＜0.05)，見表4。

3 討論

HICH起病急驟，一旦延誤治療其致死率和致殘率均較高。目前，通過外科手術(shù)對血腫進(jìn)行清除是臨床主要治療方案，與保守治療相比，可以縮短血腫吸收的時間；此外，血腫的及時清除能有效緩解腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，改善腦組織的局部缺血，減少炎性相關(guān)介質(zhì)的釋放及引發(fā)的繼發(fā)性傷害，從而顯著改善患者的預(yù)后及提高生存率[1-4，7-8]。20世紀(jì)80年代，國外學(xué)者Auer等[9]報(bào)道，6 mm神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)在治療腦出血上安全、有效，從而為HICH的治療提供了一種新的方案及選擇。

近年來，隨著成像設(shè)備及微型手術(shù)器械的長足發(fā)展，神經(jīng)外科更傾向于采用微創(chuàng)方法來治療各種腦部疾患。顯微鏡技術(shù)[2，10]及神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)[1-2，4]同屬介于大骨瓣開顱[10]和穿刺抽吸術(shù)[10-11]之間的微創(chuàng)操作技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、光源充足無遮擋及成形效果好的優(yōu)點(diǎn)，對老年患者及手術(shù)耐受性稍差的患者尤為適用，雖同屬微創(chuàng)技術(shù)，但兩者在治療HICH上的療效差異尚不明確，因此，此研究具有重要的臨床意義。

在本研究中，對照組采用小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)治療，屬于對大骨瓣開顱術(shù)的改良，此方法可保留更多顱骨骨質(zhì)，減小皮層切口長度，避免牽拉腦組織所導(dǎo)致的腦水腫加重。但與觀察組所采用的CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲血腫清除術(shù)相比，對照組手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，切口長度長，骨窗直徑大及住院時間上仍較長，但兩組在血腫清除率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)血腫部位及所用器械的種類，內(nèi)窺鏡通道的直徑可以在6～8 mm及10～16 mm范圍內(nèi)進(jìn)行選取[12]且光源及鏡頭在內(nèi)窺鏡的頭端，只需容納內(nèi)窺鏡通道的骨窗(15～20 mm)即可進(jìn)行手術(shù)操作；但顯微鏡的光源及成像鏡頭均位于顱外，術(shù)野過小妨礙光源的投射，且顯露過小容易形成死角，因此，采用顯微鏡的患者其手術(shù)創(chuàng)傷不可避免的要大于內(nèi)窺鏡組。

隨著影像導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)及計(jì)算機(jī)3D輔助下神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)明顯增加了操作過程的準(zhǔn)確性及精細(xì)性[7，13-14]。屈浙等[4]采用CT引導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)治療HICH患者，發(fā)現(xiàn)可明顯縮短手術(shù)時間與偏癱恢復(fù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。要跟東等[10，13]采用CT引導(dǎo)下的立體定位法開展了精準(zhǔn)的顱內(nèi)血腫清除術(shù)，此方法可降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，對改善患者預(yù)后起到積極作用。伍學(xué)斌等[14]發(fā)現(xiàn)，3D-Slicer可以為HICH患者的神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療提供快速、簡便、準(zhǔn)確及可靠的術(shù)前定位。而黃偉等[7]認(rèn)為，除增加定位準(zhǔn)確性外，3D-Slicer可提高神經(jīng)內(nèi)窺鏡的治療效果，亦能改善患者的預(yù)后。

Sun等[15]報(bào)道，在短時間內(nèi)使用微侵襲技術(shù)去除腦內(nèi)血腫，是患者術(shù)后獲得高活動能力評分的關(guān)鍵因素。管誠等[16]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)快速、高效，對認(rèn)知損害有保護(hù)作用，對HICH患者的治療中預(yù)后較好。本研究結(jié)果顯示，無論是在反映患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果的NIHSS評分，還是評估日常生活功能狀態(tài)的BI指數(shù)，亦或是反應(yīng)患者精神狀態(tài)的MMSE評分上，觀察組均顯著優(yōu)于對照組，觀察組預(yù)后良好率亦顯著高于對照組，且觀察組的術(shù)后并發(fā)癥更低，尤其在降低顱內(nèi)感染及術(shù)后再出血上，優(yōu)勢更為明顯。

4 結(jié)論

CT引導(dǎo)下內(nèi)窺鏡手術(shù)雖然增加了操作步驟，但并未增加總體手術(shù)時間，借助CT可以實(shí)現(xiàn)靶點(diǎn)的精確定位及穿刺，內(nèi)窺鏡下視野清晰，光源無遮擋，30°內(nèi)窺鏡可以減小觀察死角，使血腫清除更徹底，患者精神狀態(tài)及運(yùn)動功能均獲得較好恢復(fù)，且手術(shù)用時更短，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后療效更佳，可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。