64排螺旋CT成像在肝癌患者介入治療與治療指導(dǎo)的應(yīng)用價(jià)值研究

潘曉奇 毛家仁 譚仲俊

肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一種常見的惡行腫瘤，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌病因和確切分子機(jī)制尚缺乏定論，臨床研究認(rèn)為原發(fā)性肝癌的發(fā)生是多因素、多步驟作用的復(fù)雜過程，受環(huán)境和遺傳雙重因素影響。流行病學(xué)顯示，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒以及飲水污染、肝硬化、酒精和微量元素等均和肝癌發(fā)病相關(guān)。繼發(fā)性肝癌則可通過不同途徑，包括血液、淋巴液轉(zhuǎn)移等或者直接浸潤(rùn)肝臟而致病。無論原發(fā)性還是繼發(fā)性肝癌均會(huì)對(duì)患者身體產(chǎn)生較大損害，若未及時(shí)治療甚至還會(huì)威脅患者生命健康[1]。介入治療泛指在不開刀暴露病灶的情況下，在血管或者皮膚作微小通道或經(jīng)人體原有通道，利用影像設(shè)備的引導(dǎo)對(duì)病灶局部進(jìn)行治療的方法，根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network，NCCN)癌癥治療指南，介入治療已成為中晚期肝癌的首選治療方式[2]。但臨床長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肝癌存在豐富的肝外動(dòng)脈供血，若其處理不當(dāng)則很難達(dá)到預(yù)期治療效果[3]。本研究通過64排螺旋CT掃描對(duì)其腫瘤內(nèi)外供血?jiǎng)用}表現(xiàn)進(jìn)行三維重建，并和血管造影進(jìn)行對(duì)比，分析其對(duì)介入治療的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于2015年1月至2017年12月就診于丹陽市人民醫(yī)院的100例肝癌患者，并經(jīng)臨床病理和影像學(xué)檢查確診。其中男性82例，女性18例；年齡39～83歲，平均年齡(63.12±2.73)歲；腫瘤類型中巨塊型46例，彌漫型11例，結(jié)節(jié)型53例，直徑范圍4～18 cm，平均直徑(8.15±0.43)cm。所有患者、家屬對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2002年制定的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于原發(fā)性肝癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②均簽署知情同意書；③未出現(xiàn)其他疾病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)其他并發(fā)癥；②未被確診；③不同意參與本研究。

1.3 儀器設(shè)備與試劑

OptimaCT 64層螺旋CT掃描機(jī)(美國通用電氣公司)；ANT065115型高壓注射器(深圳安特醫(yī)療股份有限公司)；非離子造影劑(廣州先靈藥業(yè)有限公司)；AW4.3工作站(美國通用電氣公司)。

1.4 檢查方法

(1)取常規(guī)64層螺旋CT掃描機(jī)和高壓注射器，將80 ml非離子造影劑歐乃派克經(jīng)患者前臂靜脈注入，完成后再次注入30 ml生理鹽水，速率3～4 ml/s，指導(dǎo)患者平靜呼吸并于其吸氣末對(duì)其進(jìn)行掃描，范圍至患者隔上到腎下極，全視野軸位螺旋式掃描，旋轉(zhuǎn)速度為0.5 s/360°，X射線球管每轉(zhuǎn)1周沿Z軸覆蓋范圍40 mm。

(2)掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流200～300 mA，矩陣512×512，重建層0.625 mm。掃描延遲時(shí)間動(dòng)脈期為25～30 s、門靜脈期為55～60 s，延遲期為180 s。掃描完成后以AW4.3工作站及其相關(guān)軟件對(duì)圖像進(jìn)行重建，分析患者圖像最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering techniques，VRT)。患者在圖像重建7 d后再次進(jìn)行血管造影檢查和介入治療。

1.5 介入治療方案

以股動(dòng)脈常規(guī)穿刺后，對(duì)患者實(shí)施肝動(dòng)脈插管，首先灌注50～100 mg奧沙利鉑，然后以表柔比星10～30 mg或者吡柔比星10～30 mg聯(lián)合或者單用碘化油栓塞治療，待腫瘤染色消失后停止栓塞，視情況使用明膠海綿栓塞血管。

1.6 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)計(jì)算后處理生成所選感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)的時(shí)間-密度曲線和表示腹部器官血流的灌注圖，包括患者肝血流量(blood hepatic flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、毛細(xì)血管通透性(capillary permeability，CP)和肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(hepatic artery perfusion index，HAPI)以及肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)(hepatic artery fraction，HAF)；以此評(píng)價(jià)肝癌介入治療前后的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。其中VRT技術(shù)以血管生長(zhǎng)技術(shù)重建追蹤顯示，包括腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、隔動(dòng)脈、門靜脈和右腎動(dòng)脈等，將重建圖像按照不同角度和方位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察，以各分支血管參與腫瘤供血解剖細(xì)節(jié)最佳為記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)分析

(1)100例患者經(jīng)VRT重建均能清晰顯示腹腔動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈等；而利用多角度、多方位旋轉(zhuǎn)圖像觀察發(fā)現(xiàn)，其腫瘤肝內(nèi)外供血?jiǎng)用}氣源、走行與血管造影結(jié)果相符。

(2)掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈共干4例，右肝副動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈3例，肝右動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈14例，胃十二指腸動(dòng)脈2例，左肝副動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈11例，肝右動(dòng)脈和總動(dòng)脈并發(fā)腹腔干3例，肝固有動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈分支形成血管4例，其中2例患者腹腔動(dòng)脈開口后完全閉塞，其腸系膜上動(dòng)脈分支和肝固有動(dòng)脈基本吻合，以致于形成替代腹腔動(dòng)脈。腫瘤至肝左右兩側(cè)動(dòng)脈供血12例(圖2A～D)。此外，57例患者腫瘤存在肝外供血，包括巨塊型31例，彌漫形14例和結(jié)節(jié)型12例。圖像共發(fā)現(xiàn)52條供血?jiǎng)用}，包括右隔21條，胃左動(dòng)脈16條，腸系膜上動(dòng)脈7條，左隔4條，網(wǎng)膜動(dòng)脈分支3條，右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈2條，右腎4條。肝臟腫瘤肝內(nèi)外供血?jiǎng)用}掃描結(jié)果見圖1和圖2。

表1 介入治療前后灌注參數(shù)對(duì)比(±s)

注：表中BF為肝血流量；BV為血容量；MTT為平均通過時(shí)間；PS為表面通透性；HAF為肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)

圖1 肝臟腫瘤肝內(nèi)外供血?jiǎng)用}腫瘤血管掃描影像

圖2 肝臟腫瘤肝內(nèi)外供血?jiǎng)用}腫瘤供血和動(dòng)脈造影圖像

圖3 CT動(dòng)態(tài)強(qiáng)化掃描及灌注圖像

(3)動(dòng)態(tài)強(qiáng)化掃描顯示，100例癌灶區(qū)其動(dòng)脈區(qū)呈現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，其中52例可見明顯供血?jiǎng)用}，門脈期呈現(xiàn)為低密度灶，25例患者液化壞死區(qū)未見強(qiáng)化現(xiàn)象。灌注表現(xiàn)中，97例患者腫瘤組織在BF圖、HAF和MTT圖上顯示為高灌注區(qū)，而3例顯示為低灌注區(qū)，中心壞死區(qū)域無明顯血流灌注。48例BV圖和背景肝組織灌注無明顯差別，21例明顯增高，31例減低；87例表面通透性(permeability surface，PS)圖和背景肝組織有明顯差別，而13例表現(xiàn)無明顯差別。CT灌注動(dòng)態(tài)強(qiáng)化掃描見圖3。

2.2 介入治療前后灌注參數(shù)分析

肝癌介入治療后BF、BV、PS和HAF值顯著高于治療前，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.891，t=6.736，t=8.241，t=12.108；P＜0.05)，而MTT和腫瘤直徑治療前后的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.755，t=1.334；P＞0.05)；介入治療后患者BF、HAF值明顯高于正常肝組織且BV、MTT和PS值低于正常肝組織(t=8.065，t=22.645，t=6.414，t=16.818，t=22.138；P＜0.05)，見表1和表2。

3 討論

原發(fā)性肝癌早期無特異性癥狀，臨床早期診斷極易出現(xiàn)誤診和漏診的現(xiàn)象。而隨病情遷延，肝癌在中晚期的時(shí)候可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦和納差等癥狀，而部分患者還可出現(xiàn)黃疸和腹瀉等。但中晚期肝癌治療難度極大，既往臨床針對(duì)肝癌的治療多以手術(shù)為主，但手術(shù)多面向早期肝癌患者，對(duì)于中晚期肝癌患者無明顯作用[5]。因此，肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)成為非手術(shù)治療的主要手段。但臨床發(fā)現(xiàn)，介入治療的優(yōu)劣和腫瘤供血?jiǎng)用}的走行以及插管是否順利有著很大的關(guān)系。一般情況下，腹腔動(dòng)脈開口處多為腹主動(dòng)脈左前壁，部分位于左側(cè)壁。而本次研究中患者腹腔動(dòng)脈開口偏向于左側(cè)54°左右，該類患者其肝管進(jìn)入目標(biāo)血管難度較大[6]。此外，若腹腔動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間夾角變小同樣會(huì)增加進(jìn)入血管難度。螺旋CT雖能夠準(zhǔn)確的顯示腹腔動(dòng)脈及其分支走行和解剖結(jié)構(gòu)，但實(shí)施上述操作會(huì)在一定程度上增加手術(shù)操作時(shí)間和對(duì)比劑的用量，甚至還會(huì)因某些原因更換導(dǎo)管[7]。

表2 介入治療后灌注參數(shù)值與正常組織對(duì)比(±s)

表2 介入治療后灌注參數(shù)值與正常組織對(duì)比(±s)

注：表中BF為肝血流量；BV為血容量；MTT為平均通過時(shí)間；PS為表面通透性；HAF為肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)

既往研究發(fā)現(xiàn)，多重供血是目前導(dǎo)致肝癌栓塞不徹底以及病情復(fù)發(fā)的主要因素。本研究中共發(fā)現(xiàn)57例患者腫瘤存在肝外供血(57.00%)，最常見于右隔下動(dòng)脈。傳統(tǒng)介入治療血管造影步驟多以腹主動(dòng)脈開始經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、選擇性肝動(dòng)脈以及腹腔動(dòng)脈，最后于肝總動(dòng)脈結(jié)束。但以上操作程序均耗時(shí)較長(zhǎng)且造影劑的使用和輻射量過大，對(duì)于患者預(yù)后改善有著重要的影響[8]。而64層螺旋CT具備時(shí)間分辨快、空間分辨高的特點(diǎn)且其層厚較薄，一般情況下行常規(guī)肝臟增強(qiáng)掃描即能對(duì)動(dòng)脈期血管走行和氣源進(jìn)行顯示，進(jìn)而使介入醫(yī)師在術(shù)前能夠及時(shí)的掌握患者腫瘤內(nèi)外供血情況，并根據(jù)不同情況選擇合適的導(dǎo)管和材料，對(duì)于減少手術(shù)時(shí)間和降低漏栓有著重要意義[9]。而分析肝癌患者介入治療后的灌注特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，介入治療不僅可以提高化療藥物局部濃度，還能直接阻斷對(duì)腫瘤的供血。其中，碘油沉積可緩慢的釋放抗癌藥物并在一定程度上誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡[10]。此外，通過測(cè)量和灌注值對(duì)腫瘤內(nèi)不同區(qū)域的血供分析提高了臨床判定的準(zhǔn)確性和客觀性。本研究結(jié)果顯示，介入治療后碘油沉積不均勻其腫瘤組織區(qū)域BF、BV和HAF顯著降低，而其中以BF下降最為明顯，表明隨著肝動(dòng)脈血管灌注的降低，肝動(dòng)脈供血比例也會(huì)相應(yīng)減少。而無碘油沉積區(qū)域其BF、BV和HAF也有明顯降低，提示雖碘油和化療藥物未停留于該區(qū)域，但其一次性通過同樣會(huì)造成腫瘤血管的損傷，甚至降低動(dòng)脈血流量。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，肝癌介入術(shù)后其灌注參數(shù)表現(xiàn)和病理改變相符，而BF、BV和HAF可準(zhǔn)確的判定介入治療后非碘油沉積區(qū)域的血流灌注變化，對(duì)于評(píng)定介入后療效有著重要意義。64排螺旋CT成像可有效反應(yīng)介入治理后腫瘤碘油沉積情況，且能夠反應(yīng)動(dòng)脈分支起源和走行，對(duì)于早期制定介入治療方案和評(píng)價(jià)術(shù)后療效有重要價(jià)值。