紅藤紫金湯聯合西藥治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的臨床觀察

閆東升，劉 磊，楊自生，王 生，許 蒙

(河南中醫藥大學第三附屬醫院 重癥醫學科，鄭州 450008)

鮑曼不動桿菌(AB)是重癥醫學科常見的多重耐藥菌之一，在ICU住院期間也是院內感染的主要致病菌，分類上隸屬于革蘭(-)桿菌[1]，常常引起全身炎癥綜合征甚至膿毒血癥。就其發病部位來講，肺部感染在所有感染中出現的幾率最高，其次是導管相關性感染、血型播散性感染和腹腔感染等。近年來，對一些嚴重感染的病人常常強調廣覆蓋、重拳出擊，造成抗生素的濫用，致使鮑曼不動桿菌對抗生素越來越不敏感，耐藥性明顯上升[2]，嚴重情況下對所有抗生素都不敏感，在臨床治療中變得非常棘手。在全耐藥的情況下，臨床醫師經常沒有抗生素可以選擇，所以尋找新的治療理念及有效的治療措施日益緊迫。“紅藤紫金湯”是我院ICU治療鮑曼不動桿菌的一個自擬經驗方，用以治療痰瘀阻肺型鮑曼不動桿菌肺炎。本研究采用自擬方劑紅藤紫金湯聯合西藥治療重癥醫學科多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎獲得較為理想的臨床治療效果，現將其具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 診斷與納排標準

1.1.1 西醫診斷標準 在本研究中，所有入選病人的臨床診斷全部符合《社區獲得性重癥肺炎的標準》[3]。本研究中主要致病菌(AB)的診斷，是參考2012 年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》：呼吸頻率(R>30次/min);肺部影像學檢查報告提示兩肺或多肺葉受累，或入院2 d內病變擴大50%；動脈收縮壓小于90 mmHg；PaO2[60 mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療;意識障礙；少尿；對患者進行細菌培養，結果至少要有2次能夠檢測出鮑曼不動桿菌，藥敏試驗顯示泛耐藥。

1.1.2 中醫診斷標準 所有患者都進行中醫辨證論治，中醫診斷標準參照《中醫病證診療標準與方劑選用》中痰瘀阻肺辨證標準[4]：患者具有發熱癥狀，痰液較多，呈黃色黏稠樣痰液，喘息不得臥，氣粗聲高，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈滑。

1.1.3 納入標準 符合西醫多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎，中醫診斷標準符合痰瘀阻肺型辨證標準；年齡在 40～79 歲之間；簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 有原發的嚴重心肝腎等內科疾病；有明顯神經行為異常病史;腫瘤晚期多發轉移的病人;不同意參與本次研究或中途退出者。

1.2 臨床資料

選取60例2017年6月至2018年6月我院重癥監護室患者60例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組30例使用中藥湯劑紅藤紫金湯聯合西藥，對照組30例單純使用抗生素、化痰、霧化藥物。從性別上來看，單純西藥治療對照組男性22例，女性8例，中西醫聯合治療觀察組男性21例，女性9例。 對照組年齡在41～75歲，平均年齡(52.15±26.78)歲， 觀察組年齡在43～78歲，平均年齡(53.14±24.56)歲。 對照組 APACHEⅡ評分(30.75±3.28)分，觀察組 APACHEⅡ評分(31.13±3.16)分，2組一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)。

1.3 治療方法

對照組的主要基礎治療為抗生素，其他一般治療選用化痰、平喘、霧化吸入等與觀察組相同。具體治療對照組靜滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針(商品名為舒普深，劑型為針劑，規格為1.5 g/支)3 g 2支，溶媒選用100 ml的生理鹽水，每隔8 h 1次；聯合美羅培南(商品名為舒羅克，劑型為針劑，規格為0.5 g/支)1 g 2支；溶媒選用0.9生理鹽水100 ml，每隔8 h 1次。2組患者使用的西藥完全相同，另外觀察組在抗生素等西藥治療基礎上口服中藥湯劑自擬紅藤紫金湯。紅藤紫金湯藥物組成：紅藤30 g，紫花地丁30 g，金銀花30 g，連翹15 g，丹皮15 g，清半夏12 g，栝樓15 g，浙貝母12 g，大黃10 g，敗醬草30 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，生地10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，甘草5 g，每日1劑，濃煎至100 mL，分早晚2次口服，最好飯后服用。 如果病情嚴重，可每日2劑，昏迷患者鼻飼，14 d為1個療程，1個療程后觀察各項指標。

1.4 指標檢測與療效評定標準

1.4.1 實驗室指標檢測 2組患者分別于治療前后1周、2周，抽血化驗血常規、CRP、PCT等相關生化檢查。

1.4.2 療效評定標準 參考中華人民共和國衛生部發布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》，在我們這次研究中臨床療效的標準是：痊愈、顯效、進步、無效。 痊愈：患者臨床癥狀基本消失，各項體征檢查陰性，抽血生化檢查下降至正常范圍內，胸部CT檢查顯示肺部病灶幾乎完全消失或消失，細菌培養+藥敏=陰性； 顯效：臨床癥狀減輕，查體體征好轉，化驗指標較前明顯改善，胸部影像學顯示 肺部浸潤影部分消失，病原學檢查為陽性； 進步：臨床癥狀、查體體征、感染指標、胸部影像學檢查較前有所改善，但不非常明顯，細菌培養仍為陽性； 無效： 用藥后病情無明顯改善或加重。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療后臨床療效比較 表1顯示，研究得出觀察組病人經過積極治療后，其總有效率為80.0%，明顯大于對照組經過治療后的總有效率56.7%(P<0.05)。

表1 2組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組治療后比較：#P<0.05

2.2 2組Rt白細胞、CRP和PCT變化比較

表2顯示，2組患者經過積極治療后，相關感染指標血Rt白細胞、CRP和PCT的變化情況進行詳細比較，2組病人經過第1周和第2周積極治療后，血Rt中白細胞、CRP和PCT等相關感染指標與治療前比較都有明顯下降(P<0.05)。觀察組、對照組入選病歷組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者血常規白細胞、C反應蛋白、降鈣素原等治療前后變化比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對照組治療后比較：ΔP<0.05

2.3 2組患者治療后不良反應比較

表3顯示，對觀察組、對照組患者在治療過程中出現的不良反應進行觀察比較，觀察組不良反應發生率10.0%，明顯低于對照組不良反應發生率的22.5%(P<0.05)。

表3 2組治療后不良反應發生率比較[例(%)]

注：與對照組治療后比較：#P<0.05

3 討論

近年來醫學的發展日新月異，各個專業都出現不同程度的突破和進展，然而抗生素在治療患者中側生于廣覆蓋和側重于重拳出現強化治療，并且療程較長，不注意根據細菌培養結果及時降階梯或單一抗生素治療，所以造成細菌的耐藥性尤為嚴重。對歷年來院內感染的多重耐藥進行系統統計發現，院內感染的元兇之一鮑曼不動桿菌多重耐藥的趨勢越來越明顯，甚至對所有抗生素都完全不敏感，可以說多重耐藥鮑曼不動桿菌對臨床的挑戰日漸嚴峻，甚至達到刻不容緩的地步[5]。 正是由于這些耐藥致病菌的出現，導致在臨床治療上效果大打折扣甚至完全無效，給臨床帶來極大困難[6]。因此，尋找新的治療理念和方法也成為目前醫務工作者不斷探索和努力的方向。

中醫藥在傳統上具有調節機體免疫力的作用，近年來發現更具有明顯的抑菌或抗菌作用[7]。中醫藥學博大精深，包羅萬象，其傳承也都是吸納了當時最優秀的文化和科技成果，具有前瞻性、生命力強等特點且影響深遠，對多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎也早前認識和很高臨床指導意義。傳統中醫學側重于證，側重于病證結合，更側重于病證論治，認為該病屬于“咳嗽”“喘證”等范疇。ICU病人往往內外之邪相互交結潛伏于機體內，與風、火、痰、瘀等病理產物互結蘊毒于體內，日久化熱、痰濁瘀血等病理產物，瘀而不去結于肺腑，使肺失去其宣發肅降的生理功能，肺氣失其常道上逆而發病[8]。紅藤紫金湯為我科治療鮑曼不動桿菌的一個自擬經驗方，主治痰瘀阻肺型鮑曼不動桿菌肺炎。本研究采用紅藤紫金湯治療ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎，方中大劑量應用紅藤為君藥清熱解毒、活血行瘀。就中藥的寒熱溫涼屬性來講，紫花地丁、二花、連翹屬陰，性寒涼、清肺熱、解蘊毒；生地滋陰清熱，丹皮清熱活血，赤芍藥活血清熱均入血分為臣藥， 輔以半夏、栝樓、浙貝母化痰； 大黃苦寒，有清熱解毒、逐瘀通腑之效，使實熱、濕邪、痰濁等毒邪隨大便而去；敗醬草在臨床常用來治療腸癰為主，但也可以用以治療肺癰，具有活血化瘀生新、清熱消癰排膿的功效；薏苡仁具有健脾利濕的功效，具體作用部位可以解除上下焦濕熱； 柴胡、黃芩清肺熱， 炙甘草和中，全方配伍得當，君臣分明，陰陽屬性明確，切中病機，故臨床用之可以增加臨床效果。所以說在本次研究中我們可以看出，紅藤紫金湯的優勢體現得淋漓盡致，觀察組使用紅藤紫金湯后治療總有效率可以達到80%，與對照組比較差異顯著。不論是感染指標、胸部CT、病原學檢查，還是臨床癥狀較對照組治療后都有明顯改善。且紅藤紫金湯在取得理想效果的同時，副作用小，體現了中醫治病的特點，不良反應發生率明顯降低。

綜上所述，本研究證實紅藤紫金湯聯合抗生素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎具有較好的臨床效果，且不良反應發生率較低，可在臨床上廣泛使用。