血府逐瘀湯加味聯合西醫治療重癥肺挫傷血瘀證的臨床研究※

蘇 懿 潘文鳳 郭麗華 胡惠娟 馬明遠

(廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院重癥醫學科，廣東 佛山 528000)

鈍性胸部創傷是指胸部由于受到擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致,約20%～22%的患者在早期24 h內會出現肺挫傷[1]。重癥肺挫傷是臨床治療的難點，患者多伴有肋骨或胸骨骨折,出現氣體交換功能失代償，需要呼吸機輔助呼吸，但常常脫機困難，死亡率高，如何解決脫機困難，促進肺功能康復是臨床研究的熱點[2]。2018-01—2019-05，我們在西醫常規治療基礎上聯合血府逐瘀湯加味治療血瘀型重癥肺挫傷32例，并與單純西醫常規治療35例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為廣東省佛山市中醫院重癥醫學科重癥肺挫傷住院患者，按照隨機數字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《外科學》中肺挫傷的診斷標準[4]。中醫證型參照《實用血瘀證診斷標準》中血瘀證的診斷標準[5]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；由于遭受鈍性胸部創傷急診入院，如車禍、高空墜落等；需要給予機械通氣輔助呼吸治療的重癥患者，且機械通氣時間≥48 h，入院時APACHEⅡ評分≥16分；患者本人及家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2.3 排除標準 有胸部開放性損傷或連枷胸，有手術指征不適宜或不能配合保守治療者；患有慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺氣腫等慢性肺部疾病者；患有自身免疫性疾病，長期服用免疫抑制劑者；合并有消化道創傷需禁食者；合并有惡性腫瘤或血液病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療方案[4]：適當鎮痛鎮靜、機械通氣、抗生素預防感染、化痰藥物霧化、痰液引流、必要的營養支持等。其中機械通氣采用美國Covidien公司PB840呼吸機，初始模式均使用同步間歇指令通氣(SIMV)，設置呼吸頻率(f)：12～15次/min，潮氣量(VT)：6～8 mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)：5～10 cmH2O。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用血府逐瘀湯加味治療。藥物組成：桃仁15 g，紅花15 g，當歸9 g，生地黃9 g，牛膝9 g，川芎10 g，桔梗10 g，赤芍6 g，枳殼6 g，甘草6 g，柴胡12 g，黨參20 g，黃芪30 g。日1劑，水煎取汁100 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療7 d后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療1、3、7 d后序貫器官衰竭估計評分(SOFA)及血瘀證量表評分變化，SOFA包括呼吸、血液、肝臟、心血管、中樞神經及腎臟6個器官功能進行量化評分，每個器官根據功能情況評為0～4分，分數越高表示預后越差[6]；血瘀證量表根據主癥和次癥評分，主癥每項評2分，次癥每項評1分[5]。比較2組治療1、3、7 d后肺靜態順應性(Clst)及OI變化，Clst根據呼吸機監測參數計算，Clst=VT/(吸氣平臺壓-PEEP)，OI采用美國Instrumentation Laboratory公司GEM Primier 3000血氣分析儀測定，OI=動脈氧分壓/吸入氧濃度。比較2組治療1、3、7 d后血栓彈力圖(TEG)指標變化，包括反應時間(R)值、凝固時間(K)值、Angle值、最大振幅(MA)值、綜合凝血指數(CI)值及血凝塊強度(G)值，采用美國Haemoscope公司TEG5000血栓彈力圖儀檢測。比較2組機械通氣時間及重癥加強護理病房(ICU)住院時間。

2 結 果

2.1 2組治療1、3、7 d后SOFA評分及血瘀證評分變化比較 見表2。

表2 2組治療1、3、7 d后SOFA評分及血瘀證評分變化比較 分，

由表2可見，治療組僅治療7 d后血瘀證評分與對照組治療7 d后比較差異有統計學意義(P<0.05)，血瘀證評分低于對照組。其余2組SOFA評分及血瘀證評分治療后同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療1、3、7 d后Clst及OI變化比較 見表3。

表3 2組治療1、3、7 d后Clst及OI變化比較

由表3可見，治療組僅治療7 d后Clst及OI與對照組治療7 d后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，Clst及OI高于對照組。2組治療1、3 d后Clst及OI同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療1、3、7 d后TEG指標R值、K值、Angle值、MA值、CI值及G值變化比較 見表4。

表4 2組治療1、3、7 d后TEG指標R值、K值、Angle值、MA值、CI值及G值變化比較

由表4可見，治療組僅治療3、7 d后TEG指標MA值與對照組治療3、7 d后比較差異有統計學意義(P<0.05)，MA值大于對照組。其余TEG各指標2組治療后同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組機械通氣時間及ICU住院時間比較 見表5。

表5 2組機械通氣時間及ICU住院時間比較

由表5可見，治療組機械通氣及ICU住院時間與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均少于對照組。

3 討 論

肺挫傷是常見的肺實質損傷，多為鈍性暴力致傷，通常表現為胸痛、呼吸困難、血痰或咯血，嚴重者可發展為肺炎及急性呼吸窘迫綜合征，其病理學變化主要為肺實質細胞的損害、肺泡和毛細血管出血、肺間質水腫等[7]。有研究在對肺挫傷患者肺活檢標本或尸檢結果中發現，在肺挫傷早期便可發生肺小動脈的血栓，而血栓形成主要與肺挫傷后內皮細胞損傷、炎性介質釋放、中性粒細胞激活、促凝物質釋放等激活凝血通路有關[8]。TEG是反映患者凝血功能的指標，與傳統的凝血功能檢測相比，TEG能夠動態監測血液凝固和纖溶的全過程，對各種原因的出血做出鑒別診斷，以便更好地指導臨床用藥，對疾病預后做出評估，當血小板功能出現異常時，MA值可明顯降低[9]。另外，重癥肺挫傷患者在傷后數小時～7 d內由于肺泡毛細血管受損，肺泡壁彈性下降，氣血比例失衡，而導致房室分流增加及肺實質順應性喪失，而出現呼吸困難[10]。OI是反映患者呼吸功能的重要指標，當患者出現呼吸功能障礙時，動脈氧分壓水平下降，OI水平也會隨之降低[11]。對于肺挫傷的治療主要以對癥支持為主，維護患者的呼吸功能和循環功能，機械通氣輔助呼吸是治療重癥肺挫傷的重要手段，可有效彌補患者自主呼吸功能的不足，為機體維持正常的氧氣供應，也為后續的治療創造時機[12]。

中醫學認為，肺挫傷是因外傷致經脈受損，脈傷則血溢脈外，經傷則氣行不暢，離經之血停滯，阻滯氣血運行，氣滯血瘀，而出現呼吸困難、疼痛諸癥[13]。《素問·脈要精微論》有言：“當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。”唐·王燾《外臺秘要》亦言：“猝從高墮下,瘀血脹心,面青,短氣欲死。”陳可冀院士尤善于血瘀證的治療，形成了獨具特色的血瘀證辨證方法體系，重視氣血相關理論,推崇人身以氣血為本，認為氣血在血瘀證的形成與治療過程中具有重要作用，治療首先要和血即調節氣血的運行，其次是去惡血即祛瘀，臨床常用血府逐瘀湯化裁治療,并根據“氣行則血行,氣滯則血滯”的理論來指導活血化瘀方藥的配伍,言活血必先調氣[14-15]。我們正是基于陳可冀院士的血瘀證辨治理論，采用血府逐瘀湯加味治療重癥肺挫傷血瘀證患者，方中桃仁、紅花、赤芍、川芎破血行滯，活血祛瘀；牛膝活血祛瘀，引血下行；當歸、生地黃清熱活血，養血益陰；桔梗、枳殼寬中理氣，宣肺化痰；柴胡疏肝解郁，升舉陽氣；加用黃芪、黨參補中益氣，健脾益肺，斂汗固脫；甘草調和諸藥。全方氣血同治，調氣理血，既行血分瘀滯，又解氣分郁結，使氣載血行，升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行，使氣血和調，氣行、血活、瘀化則諸癥可愈。現代藥理學研究表明，血府逐瘀湯不僅對損傷細胞有修復或保護作用，誘導血管新生，還可通過降低血液黏稠度，改善局部血流微循環[16]，血府逐瘀湯可通過作用于人脈靜脈內皮細胞株(ECV304)內皮細胞的繁殖、遷移、黏附及小血管形成等環節促進血管生成，但作用點有別于血管內皮生長因子(VEGF)[17-19]，血府逐瘀湯還可降低肺挫傷患者血清中白細胞介素(IL-1)、IL-6及腫瘤壞死因子α(TNF-α)的水平，減少并發癥的發生[20]；黃芪中含有的皂苷成分對機體器官有保護作用，減輕PM2.5誘發的肺損傷,其在對肺泡結構的保護基礎上可能是通過抑制Wnt/β-連環蛋白(β-catenin)通路，防止上皮細胞-間充質轉化(EMT)的發生[21-22]；黨參具有抑制血小板聚集、改善微循環等多種作用，能改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，促進肺泡巨噬細胞的吞噬作用，減少肺組織炎癥反應。

本研究結果顯示，治療組治療7 d后血瘀證評分明顯低于對照組(P<0.05)，Clst及OI明顯高于對照組(P<0.05)，治療3、7 d后TEG指標MA值明顯高于對照組(P<0.05)，機械通氣時間及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)。提示血府逐瘀湯加味治療重癥肺挫傷血瘀證療效確切，可明顯改善患者的血瘀癥狀，促進肺功能恢復，改善凝血功能，縮短機械通氣時間，減少ICU住院時間。另外，本研究治療組僅對TEG指標中MA值有一定改善作用，對其他指標無明顯影響，更不會增加出血風險，分析其原因，與我們加用黃芪、黨參以增強原方補中益氣之功，以氣載血行，益氣活血，從而發揮祛瘀作用有關，這也正是陳可冀院士血瘀證辨治觀點的體現。