醫院?社區?家庭一體化護理管理方案的構建與實施

楊利娟，朱記芬，祝巾玉，李葆華

［1.北京市延慶區醫院（北京大學第三醫院延慶醫院），北京102100；2.北京大學第三醫院］

慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）包括心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病、關節炎等，已經成為全球疾病死亡的主因（占70%以上），而且80%慢性病死亡發生在中低收入國家[1?2]。我國《防治慢性病中長期規劃（2017?2025 年）》指出，慢性病現已成為嚴重威脅居民健康的重大公共衛生問題[3]。慢性病的治療與康復所需時間長，病人長期住院存在一定的困難，且不現實，需要社區和家庭的持續治療和護理[4]。研究顯示，20%的慢性病病人在出院后30 d 內會重新入院[5]。需要一種可行、科學、成本低的方法來降低再入院率和醫療成本，減少病人負擔。延續性護理方案給護士提供了一個為病人進行優質護理服務的方法，一定程度彌補病人在不同環境中的護理空缺，有助于避免慢性病病人再入院的風險[6]。《醫藥分開綜合改革實施方案》當中的重點任務第六條提到完善分級診療制度，推進緊密型醫聯體與專科醫聯體建設，提供連續性的醫療服務[7]，國家政策呼吁并連續性醫療服務的開展。延續護理是為有醫療護理需求的出院病人提供醫療護理、康復促進、健康指導等服務，開展延續護理符合醫改要求[8]。本研究構建醫院?社區?家庭一體化的護理管理方案，并驗證一體化護理管理方案的效果，為病人提供全方位的照護平臺。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016 年7 月—2017 年12 月我院收治的糖尿病、腦梗死、冠心病病人各100 例，形成糖尿病組、腦梗死組和冠心病組共3 個研究組，將病人根據入院時間順序進行編號，并對每組病人采用隨機數字表法分成對照組和干預組，各50 例。①糖尿病組納入標準：符合1985 年世界衛生組織（WHO）推出的糖尿病診斷標準予以臨床確診；年齡大于18 歲；知情同意并且自愿參與本次研究。②腦梗死組納入標準：結合CT 或MRI 檢查，由臨床醫生診斷為腦梗死；年齡大于18 歲；知情同意并且自愿參與本研究。③冠心病組納入標準：符合WHO 于1979 年制定的冠心病診斷標準[9]；年齡大于18 歲；知情同意并且自愿參與本次調查。排除標準：認知功能障礙；合并肝、腎等臟器功能衰竭；知情不配合或中途放棄治療者。病人年齡48～87(67.22±11.23)歲；患病年限(15.56±7.44)年；學歷：大學45 例，中學187 例，小學68 例；男179 例，女121例。3 個研究組內對照組和干預組病人一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規護理方案，護士給予病人出院指導，包括出院帶藥、飲食活動及復查注意事項。

1.2.2 干預組 在常規護理方案的基礎上，給予病人醫院?社區?家庭一體化護理方案，方案內容包括：①建立病人信息檔案，建立微信群，隨時解答病人及家屬疑問，并定期線上講解慢性病管理相關知識；②出院1 個月內，由一體化護理管理團隊成員對病人進行隨訪，包括指導病人用藥、康復訓練、危險因素預防、定期門診復診等相關事宜；③出院1 個月后，對轉診到社區醫院的病人，由社區護士對其繼續隨訪跟蹤，聯系相關社區并告知注意事項，團隊成員定期與社區護士到病人家中進行指導。醫院?社區?家庭一體化護理方案構建：①構建一體化護理管理團隊，由護理部牽頭設專職人員負責，護士長、專科護士、護理骨干共同參與，并聘任專科醫生為顧問，對護士進行能力評價，選拔合格人才，形成管理團隊。②明確延續護理標準及服務內容，建立工作制度、人員職責及分工，對團隊成員定期進行培訓。③采用問卷調查了解社區護士對3 種疾病管理的需求及困難，并針對社區人員需求，擬定培訓計劃，開展有針對性的培訓，使醫院、社區護理同質化，建立微信群，隨時解答社區護士疑問。④收集住院病人資料，根據納入及排除標準，在住院期間篩選出符合條件的病人，建立病人信息檔案。⑤出院病人1 個月之內由延續護理團隊成員進行專業隨訪，指導病人用藥、康復訓練、危險因素預防、定期門診復診等相關事宜。⑥醫院隨訪1 個月后仍需要延續護理的病人轉到社區，由社區護理人員繼續隨訪。聯系相關社區并告知注意事項，針對社區護理人員的需求及困難，提供培訓指導，使醫院、社區護理同質化。根據社區護士需求安排醫院相關護理人員一起到病人家中進行指導。針對不同疾病建立像糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中等多個微信群，隨時解答病人疑問并對社區護士進行指導，加強慢性病病人管理。⑦納入院級質控，各科室護士長每個月對延續護理質量進行把關發現問題及時整改，護理部對病人滿意度及服務效果進行抽查，定期向護士長反饋現存問題，制定改進措施并跟蹤檢查以提升護理質量。

1.3 評價指標

1.3.1 糖尿病組 比較兩組出院前和出院后6 個月的自我護理能力，采用自我護理能力測定表（Exercise of Self?Care Agency Scale，ESCA）[10]，根據Orem 的自我護理理論編制，2000 年我國研究者將量表進行漢化[11]，內容效度（CVI）為0.92，信度系數Cronbach′s α 系數為0.88，包含健康知識水平（14 個條目）、自我概念（9 個條目）、自我責任感（8 個條目）和自我護理技能（12 個條目）4 個維度，共43 個條目，得分越高，自我護理能力越強。每個條目采用4 級計分，總分0～57 分為低等水平，58～115 分為中等水平，116～172 分為高等水平。

1.3.2 腦梗死組 比較兩組出院前和出院后6 個月的健康行為，采用健康行為量表（Health Promoting Life?style Profile，HPLP）[12]進行測量，包括健康責任感、心理健康、壓力管理、人際關系、軀體活動、營養6 個維度，共52 個條目，Cronbach′s α 系數為0.91，總分最高為208 分,評分越高,即健康行為越好。

1.3.3 冠心病組 比較兩組出院前和出院后的吸煙、不合理飲食、缺乏運動、高血壓、血脂異常、肥胖例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件包對數據進行統計處理。定量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病組自我護理能力比較（見表1）

表1 糖尿病病人對照組與干預組自我護理能力比較單位：分

表1 糖尿病病人對照組與干預組自我護理能力比較單位：分

例數50 50組別對照組干預組t 值P出院前91.50±4.06 91.32±3.92 0.23＞0.05出院后6 個月110.70±2.67 142.26±7.71?113.08＜0.01

2.2 腦梗死組健康行為比較（見表2）

表2 腦梗死病人對照組與干預組出院前健康行為得分比較（x±s） 單位：分

2.3 冠心病組不良行為方式比較（見表3）

表3 冠心病病人對照組與干預組不良行為方式比較 單位：例

3 討論

3.1 提高病人自我護理能力，改善健康行為 一體化護理管理方案自實施以來，我院護士同社區護士一起到病人家中進行護理指導20 次，社區護士到家中指導病人86 次。通過醫院的隨訪和社區護士的管理，保證了病人出院?社區?家庭一體化的延續性的護理。本研究結果顯示，糖尿病組內干預組病人在出院后6 個月的自我護理能力較對照組顯著改善，腦梗死組內干預組病人在出院后6 個月的健康行為得分較對照組顯著提高，改善病人的疾病管理能力。高莉等[13]對“醫院?社區?家庭”一體化延伸護理模式在老年糖尿病病人健康管理中的應用研究，研究結果顯示“醫院?社區?家庭”一體化延伸護理模式能更好地改善老年糖尿病病人的代謝指標,提高用藥依從性，降低再住院率。李秀云等[14]構建的醫院?社區?家庭一體化護理照顧模式取得良好的效果。一體化的護理管理方案保證病人在院外的醫療支持，提升病人的自我管理能力。

3.2 提升護士慢性病管理能力 胡雪慧等[15]對78 所醫院護理人員延續性護理認知與需求進行調查分析，研究發現延續性護理服務隊伍建設需要不斷推進，建議將高年資護士納入延續性護理團隊，通過規范的工作制度和相關政策的支持來滿足護理人員的認知和服務需求，帶動其工作積極性和整體護理團隊對延續性護理的認知，促進延續性護理服務的健康持續開展。本研究通過建立管理團隊，對團隊護士和社區護士進行慢性病管理知識的培訓和定期家庭訪視，提升了護士的延續性護理能力和認知，而且提供了更加寬闊的平臺，使專科護士效益最大化。《全國護理事業發展規劃(2016—2020 年)》[16]中明確指出，護理服務應不斷適應人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求，服務領域應逐步向家庭、社區延伸，在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發揮積極作用。護士通過參與“醫院?社區?家庭”一體化護理管理方案的實施，提升自身能力的同時，符合我國護理事業發展規劃對護士的職業要求。

3.3 符合醫療體制改革新要求，助力分級診療 本研究將病人的治療與康復從院內延伸到院外，幫助病人及家屬自我管理，增強了護士的責任感，使醫院、社區和病人家庭有機地結合在一起，從而使病人在出院以后也能接受專業的護理服務。護士到社區、家庭指導或幫助病人，滿足出院病人對護理服務的需求，為分級診療提供了護理支持，做到醫院?社區?家庭護理的無縫隙對接，通過為病人提供不間斷的護理服務，加強了對病人的管理力度，提高病人依從性。進一步提高出院病人的生活質量，降低再入院率，減少醫療費用。

綜上所述，醫院?社區?家庭一體化護理照顧方案的構建與實施為實現分級診療奠定護理技術基礎，在全面推進分級診療工作中發揮最大作用。積極開展延續護理模式，為國家節約醫療衛生資源，為維護人民健康做出更大的貢獻。