膀胱造瘺管在機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后老年病人中的應用效果

陸炳燕，金 萍，黃媛媛，張 青

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210000）

目前，前列腺癌為男性人群中發(fā)病率最高的腫瘤疾病，隨著機器人手術(shù)的推廣，機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（RALRP）被病人接納，該手術(shù)方式也逐漸取代了傳統(tǒng)前列腺切除術(shù)[1?2]。與傳統(tǒng)前列腺切除術(shù)相比，RALRP 能夠有效縮短病人術(shù)后住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并且有效降低90 d 后再住院的風險。RALRP 的傳統(tǒng)觀念為術(shù)后留置導尿管，其目的為引流尿液，并防止術(shù)后病人膀胱尿路狹窄[3]。但病人長期通過導尿管進行尿液引流，會給其帶來嚴重影響，增加其疼痛，使病人出現(xiàn)不同程度的負性情緒，影響預后效果[4?5]。目前，相關(guān)醫(yī)療中心開始嘗試采用膀胱造瘺管代替導尿管，臨床上取得一定成效。為比較膀胱造瘺管與導尿管在機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后老年病人的應用效果，本研究將膀胱造瘺管與導尿管分別應用于老年術(shù)后病人中，并探究兩者對病人導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度及睡眠質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月—2018 年10 月我院收治的行機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后的老年病人96 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各48 例。對照組年齡60～86（75.46±6.43）歲；前列腺穿刺G1eason 評分6 分8 例，7 分17 例，8～10 分23例；風險分級：低危3 例，中危15 例，高危30 例；臨床分期：T112 例，T220 例，T316 例。觀 察 組 年 齡60～85（75.21±6.09）歲；前列腺穿刺G1eason 評分6 分7 例，7分18 例，8～10 分23 例；風險分級：低危5 例，中危14例，高危29 例；臨床分期：T111 例，T222 例，T315 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：均經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理證實為前列腺癌；無其他重大基礎(chǔ)、代謝疾病；無手術(shù)禁忌證；均簽署知情同意書。排除標準：存在骨、盆腔淋巴結(jié)或遠處內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；有其他腫瘤史；伴隨嚴重出血傾向或血液凝固性疾病。本研究由醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組病人均行RALRP,對于術(shù)前病人Gleason 評分6 分以上的病人進行盆腔淋巴結(jié)清掃；手術(shù)過程中先切開病人恥骨聯(lián)合上方的腹膜，并離斷臍正中韌帶與臍尿管顯露恥骨聯(lián)合或擴大腹膜外腔隙；再進入Retzius 間隙，切開盆底筋膜，并切斷恥骨前列腺韌帶，暴露其前列腺尖部；在此過程中做好背靜脈、游離血管神經(jīng)束的結(jié)扎工作。在前列腺根治標本完全離斷后，手術(shù)醫(yī)生做好病人膀胱尿道吻合工作。

1.2.1 對照組 術(shù)后留置導尿管，在病人單層膀胱尿道吻合完成后，醫(yī)護人員做好F18 Foley′s 雙腔導尿管的導入工作，并在氣囊內(nèi)注入15 mL 生理鹽水；之后經(jīng)導尿管向病人膀胱內(nèi)注入300 mL 生理鹽水，注意觀察病人是否存在漏尿現(xiàn)象，出現(xiàn)異常狀況及時進行調(diào)整。

1.2.2 觀察組 術(shù)后放置膀胱造瘺管，具體操作如下：①膀胱造瘺管的放置。在病人單層膀胱尿道吻合完成后，將F18 Foley′s 雙腔導尿管導入，在氣囊內(nèi)注入15 mL 生理鹽水，并經(jīng)導尿管向膀胱注入300 mL 生理鹽水，注意觀察病人膀胱尿道吻合口處是否存在漏尿現(xiàn)象，并確保病人的膀胱膨脹程度適宜，以便尋找到最適體表穿刺造瘺點。②穿刺造瘺點：膀胱造瘺的穿刺點通常選擇于病人正中線上恥骨聯(lián)合以上的一至二橫指位置。醫(yī)護人員通過借助按壓該點，并結(jié)合機器人輔助腹腔鏡下直視膀胱的優(yōu)勢，找到正確位置并進行穿刺。在合理定位后，于機體穿刺位置橫向切開1 cm 左右的皮膚，使用空針穿刺并回抽至可見膀胱內(nèi)液體的位置。之后使用COOK F20 穿刺針帶鞘在穿刺位置刺入病人膀胱，直至見其膀胱內(nèi)液體流出，順鞘內(nèi)放置入F18 Foley′s 雙腔導尿管，在氣囊內(nèi)注入15 mL生理鹽水，輕拉造瘺管，并使用無菌尼龍線進行固定。醫(yī)護人員在病人術(shù)后第1 天進行尿液顏色觀察工作，在確保病人無明顯肉眼血尿后，拔除其經(jīng)尿道導尿管；若病人存在較明顯肉眼血尿，通過經(jīng)尿道導尿管、膀胱造瘺管進行膀胱沖洗，有效緩解其血尿情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 在干預1 周后觀察并記錄病人導管移位、肉眼血尿、尿路感染、膀胱痙攣、尿道狹窄等現(xiàn)象的發(fā)生情況。

1.3.2 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）[6]對干預前后病人的疼痛程度進行評分，在白紙上畫一條10 cm 的橫線，橫線上有數(shù)字0～10；一端為數(shù)字0，表示無痛；另一端為數(shù)字10，表示劇痛；中間數(shù)字表示不同程度的疼痛。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 采用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[7]對干預前后病人的睡眠質(zhì)量進行評分，該量表由19 項個評條目與5 項他評條目組成，其中第19 項個評條目和5 項他評條目不參與計分；其余18 項條目分為7 個成分，每個成分以0～3 分計分，總分為0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，疼痛程度、睡眠質(zhì)量評分均采用均數(shù)±標準差表示，進行t 檢驗，導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率采用例(%)表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩組導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組干預前后疼痛程度比較（見表2）

表2 兩組干預前后疼痛程度比較 單位：分

表2 兩組干預前后疼痛程度比較 單位：分

P例數(shù)48 48 t 值6.543 11.495 0.000 0.000組別對照組觀察組t 值P干預前7.54±2.16 7.32±2.31 0.482 0.631干預1 周后5.46±0.43 3.47±0.22 28.544 0.000

2.3 兩組干預前后睡眠質(zhì)量比較（見表3）

表3 兩組干預前后睡眠質(zhì)量比較 單位：分

表3 兩組干預前后睡眠質(zhì)量比較 單位：分

P例數(shù)48 48 t 值7.158 13.549 0.000 0.000組別對照組觀察組t 值P干預前18.79±2.76 18.03±2.45 1.427 0.157干預1 周后15.43±1.72 12.35±1.56 9.190 0.000

3 討論

3.1 膀胱造瘺管可降低病人導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 經(jīng)尿道留置導尿管為RALRP 術(shù)后極為重要的步驟，在術(shù)后需要對病人進行持續(xù)引流，但術(shù)中若病人存在直腸損傷，通常需要延長拔管時間，避免引起感染[8?9]。雖然導尿管不僅能夠引流尿液，還能夠支撐開吻合口，預防出現(xiàn)吻合口狹窄，但長時間留置導尿管也會給病人帶來諸多影響，如引起病人尿路感染、膀胱痙攣等并發(fā)癥，阻礙疾病康復進程[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預1 周后導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。其原因為術(shù)后給予病人膀胱造瘺管，通過使用COOK F20 穿刺針帶鞘在穿刺位置刺入病人膀胱，能夠有效遠離病人膀胱三角區(qū)，避免出現(xiàn)膀胱痙攣。在注入氣囊后輕拉造瘺管再使用尼龍線進行固定，能夠有效避免出現(xiàn)導管移位現(xiàn)象，對于降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[11]。

3.2 膀胱造瘺管可減輕病人疼痛程度 病人在患病后，由于前列腺腺體不斷增大，壓迫尿道，造成病人排尿困難，還可能會因壓迫神經(jīng)出現(xiàn)會陰部疼痛。隨著病情發(fā)展，部分病人會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，極易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，造成骨痛或病理性骨折等，而導尿管的應用由于會給病人帶來摩擦痛，增加其疼痛程度[12?13]，膀胱造瘺管的應用能夠有效避免因?qū)Ч芘c其他部分摩擦帶來的疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預1 周后疼痛程度輕于對照組（P＜0.05）。其原因為將F18 Foley′s 雙腔導尿管置入機體并注入適量生理鹽水后，醫(yī)護人員注意觀察病人是否存在吻合口尿漏情況。并通過穿刺針帶鞘在穿刺位置直接刺入病人膀胱，損傷較小，且能夠盡可能地減少導尿管與病人軀體的接觸，能夠有效減輕其疼痛[14]。

3.3 膀胱造瘺管可改善病人睡眠質(zhì)量 前列腺癌通常會使病人出現(xiàn)排尿困難、尿頻、夜尿增多等現(xiàn)象，對其正常生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等均會造成不同程度的影響，尤其會對其睡眠質(zhì)量造成較嚴重的不利后果[15]。而在術(shù)后病人通常需要留置導尿管，造成生理上的不適，進一步降低病人的睡眠質(zhì)量，影響預后效果[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預1 周后睡眠質(zhì)量高于對照組（P＜0.05）。其原因為膀胱造瘺管的應用，通過尋找最適體表穿刺造瘺點，在確定最適造瘺點后使用穿刺針帶鞘對膀胱進行穿刺，能夠避免導尿管對病人其他部分的摩擦疼痛[17]。此外，隨著術(shù)后時間不斷延長，膀胱造瘺管逐漸顯出其優(yōu)勢，膀胱造瘺管、引流袋的裝置的放置較為簡便，且不易出現(xiàn)誤拉、牽扯的情況，能夠有效提高病人的睡眠質(zhì)量。

總之，膀胱造瘺管應用于RALRP 術(shù)后老年病人中，能夠有效降低病人導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕其疼痛，改善睡眠質(zhì)量。